支払基金が3つの審査情報事例を公表

2017/09/01

支払基金が審査情報提供事例を公表

社会保険診療報酬支払基金（以下、「支払基金」）は、8月28日に歯科の審査情報提供事例3項目を公表した。

公表された事例はあくまでも支払基金での取扱いとなっているので注意されたい。

〈初期う蝕早期充填処置〉

取扱い	原則として、前歯に対する初期う蝕早期充填処置の算定を認める。
取扱いを定めた理由	初期う蝕早期充填処置は、原則として、幼若永久歯又は乳歯のう蝕好発部位である小窩裂溝を歯科用充填材料で封鎖することによりう蝕の重症化を抑止する治療であるが、臼歯だけではなく、小窩を有する前歯に対しても有効である。
留意事項	一般的に、下顎前歯に対する初期う蝕早期充填処置については、歯の形態等からその必要性は乏しいものと考えられるが、癒合歯又は双生歯等に対しても有用となる場合があることから、必要に応じて医療機関に対して照会等を行い、個々の症例により判断する必要がある。

〈歯周基本治療②〉

取扱い	原則として、混合歯列期における再度のスケーリングの算定を認める。
取扱いを定めた理由	混合歯列期において、乳歯と永久歯の混在等により口腔清掃状態が良好ではなく、歯石を繰り返し生成することがあり、この場合には再度のスケーリングが必要となる。

〈歯周病安定期治療（Ⅰ）及び歯周病安定期治療（Ⅱ）〉

取扱い	原則として、「Ｐ」病名に対して、スケーリング（再スケーリングを含む。）のみを実施した場合における歯周病安定期治療（Ⅰ）及び歯周病安定期治療（Ⅱ）の算定は認めない。
取扱いを定めた理由	歯周病安定期治療は、スケーリング・ルートプレーニング又は歯周ポケット掻爬後の歯周病検査又は歯周外科手術等を行った後の歯周病検査の結果、一部に深い歯周ポケットや根分岐部病変が残存しているため歯周組織の健康は回復していないが、病変の進行は停止している状態において必要であるとされており、一般的には、歯周病安定期治療の対象となる歯周病の治療としては、スケーリング・ルートプレーニング又は歯周ポケット掻爬が必要であると考えられる。
留意事項	全身状態等によりスケーリング・ルートプレーニング又は歯周ポケット掻爬が実施できない特段の理由がある場合においては、個々の症例により適切に判断する必要がある。

納得のいかない減点には再審査請求を／再審査請求書はこちらからダウンロードできます

2015/01/30

納得のいかない減点には再審査請求を／再審査請求書はこちらからダウンロードできます

◆再審査請求しないと非を認めたと見なされる

納得がいかない減点に対し、医療機関には減点された点数を復活できるよう再審査を申し出る権利が認められている。これを「再審査請求」という。支払基金や国保連合会では、この申し立てを元に再度審査を行い、認められれば減点した点数を復活させる処理をする。

一方で、「減点の額がわずかなので再審査請求をするのは面倒だ」との理由で再審査請求をしない声も聞かれる。しかし、点数の額に係らず納得いかない減点を再審査請求せずに放置すると、医療機関側が請求の間違いを認めたと判断されてしまう。

協会への相談でも、過去に減点があり額がわずかなため再審査請求をしなかったところ、その後同様の請求について返戻ではなく、１次審査で減点された事案もあった。納得いかない減点を再審査請求しておかなければ、審査側の偏見や先入観を是正できず減点が増えていく可能性がある。

◆再審査請求の進め方

　再審査請求は、社保であれば支払基金に、国保・後期高齢者であれば国保連合会に「再審査請求書」を郵送することで行う(用紙は支払基金用・国保連合会用で異なる)。提出日に定めはなく随時受付している。

　再審査請求後の結果は「再審査等支払・請求調整額通知票」「再審査結果連絡書（通知書）」により文書で通知される。点数の復活が認められた場合は増点の内容が記載され、復活が認められなかった場合は「原審通り」と記載される。なお支払基金や国保連合会がレセプトを保険者から入手してから再審査をするため、結果が出るまでには若干の期間を要する。

◆再審査請求書の入手（下記より請求書をダウンロードできます。ご利用ください）

（１）支払基金用（社保の患者の場合に使用）

①再審査請求書：PDF画像の拡大とダウンロードはここをクリック!!　PDF拡大縮小の「＋｣｢－」ボタンをご活用ください

②再審査請求書・作成要領：PDF画像の拡大とダウンロードはここをクリック!!　PDF拡大縮小の「＋｣｢－」ボタンをご活用ください

（２）国保連合会用（国保・後期高齢者の患者の場合に使用）

③再審査請求書：PDF画像の拡大とダウンロードはここをクリック!!　PDF拡大縮小の「＋｣｢－」ボタンをご活用ください

④再審査請求書・作成要領：PDF画像の拡大とダウンロードはここをクリック!!　PDF拡大縮小の「＋｣｢－」ボタンをご活用ください

（３）参考

・支払基金関係ページ（再審査関係・医療機関等からの請求）

http://www.ssk.or.jp/yoshiki/yoshiki_06.html

・国保連合会関係ページ（診療（調剤）報酬明細書等再審査・取下げ依頼関係）

http://www.tokyo-kokuhoren.or.jp/insurance/request/