「長期継続管理」と「か強診」
１．歯管と初・再診料の変更
歯管の初診月の引き下げとバーターで初診料の引き上げを実施。以前から支払側が問題としている初診時に歯管を算定し、3カ月以内に来院がない患者の割合が50％以上である歯科診療所が25％もあることに対し、「実際に継続管理を行った場合に算定すべき」との主張があった。これへの返答として、初診月の歯管は100点から80点とし、再診月は100点のままとするとともに初診から2カ月以内の算定開始の縛りをなくし、初診から2カ月以上経ってから最初の歯管を算定しても良い扱いとした。また、初診から6カ月を超える継続的な管理には、か強診の場合120点、か強診以外の場合100点の長期管理加算を認めるとした。初診料251点→261点、再診料51点→53点への引き上げに関して支払側は前回18年改定で十分ではないかとの意見であったが、歯科は中医協の調査でも明らかなコストを評価すべきとの主張を展開していた。2019年後半からの欧米での「コロナ禍」の急拡大、日本での感染者の拡大もあり、感染防止対策として受け入れたと思われる。
２．20年度改定での重点は長期継続管理による重症化予防
「2020年度診療報酬改定では、①かかりつけ機能の評価を進める口腔機能低下への対応の充実、②口腔疾患の重症化予防、③生活の質に配慮した歯科医療の推進―に取り組むとされた。具体的には継続管理対象者の拡大の狙いでＳＰＴの対象とならない歯周病患者へ歯周病重症化予防治療（Ｐ重防）が導入され、3カ月に1回算定できるとした。
【対象者】 対象者は、①2回目以降の歯周病検査を終えていること、②ポケットは4㎜未満である多くの部分は正常だが、部分的に限局した炎症またはＢＯＰを認める「病状改善」した状態に対して、スケーリング・歯清・Ｐ基処等を行う―となる。Ｇ病名も対象だがＰ混検の患者は対象外である。目的はＳＰＴの「症状安定」とＰ重防の「病状改善」とでほとんど全ての歯周病患者をカバーする形で重症化予防を進めるとともに初診料の繰り返しを抑制することが目的と思われる。
３． 世代別の口腔機能管理の再編
口腔機能管理・小児口腔機能管理は歯管の加算から独立した管理料と緩和された。また「特疾管」「歯在管」「周Ⅲ」の点数も引き上げ、管理への誘導を図った。
４． ＣＡＤ／ＣＡＭ冠の適応を上顎６番まで拡大
18年に下顎6番に導入されたＣＡＤ／ＣＡＭ冠を上顎6番まで拡大しメタルフリーの一助としたが、18年10月以降歯科を悩ましているのは12％金パラの逆ザヤ問題である。19年10月に１グラム1,675円(税込）に改定した時点でも販売価格との逆ザヤは460円に達していた。この状態は今なお続いており、最大1グラム当たり1,000円に達する時もあった。協会・日本歯科医師会の粘り強い運動もあり素材の変動率による改定を1月・4月・7月・10月と、年４回行うこととなり、価格の参照時期も3カ月前から2カ月前の素材価格と短縮されたが、純パラジウムは価格の変動が激しく、円の上下もあり12％金パラの流通価格および素材価格とはかなり乖離した動きで高止まりのままである。22年度改定ではチタン冠やＣＡＤ／ＣＡＭインレーが導入された。硬さや強度に問題があるものの、対応策の一つとしてアピールする狙いが伺える。
５．22年は「コロナ禍」のなかでの改定となった
初・再診料を前回に続けて増点をしたが、Ｐ基処10点の廃止とセットでいつものやり方、スクラップアンドビルドである。2022年のテーマは地域包括ケアの推進であり、在宅歯科医療の改定が行われた。具体的には、以下の2点の通り。
- 歯援診2の要件を引き下げるとともに、20分未満の診療の減算を一人だけの場合は70／100から80／100と減算幅を縮小し、訪問診療の増加を意図した。
- 訪問口腔リハの内容変更。摂食機能障害に加えて20年改定で導入した「口腔機能低下症」の対象を65歳以上から50歳以上へと拡大。在宅への訪問診療を増やすための施策を次々と出してくるが、訪問専門ではない一般診療所では外来診療の合間にしか対応できない現状では拡大は難しい。
６．「か強診」の変更
ＳＰＴ（Ⅰ）とＳＰＴ（Ⅱ）の統合が行われ、ＳＰＴとなり、か強診の届出の有無によって点数に差がつけられた。か強診の届出をしていない医療機関は、ＳＰＴの算定は3カ月に1回、歯周外科を実施した場合は月1回算定できる。か強診を届け出ている医療機関は毎月算定することができる。
【最後に…】
過去30年にわたる診療報酬改定の流れを雑誌「歯界展望」への拙稿から振り返ってみました。疾病治療から予防管理への流れの中で、行政の姿勢・方向に対し、開業医としての意見を届ける協会活動の大切さを改めて感じています。
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
中川勝洋
東京歯科保険医協会 第３代会長、協会顧問
なかがわ・かつひろ：1967年東京歯科大学歯学部卒業、1967年桜田歯科診療所開設、1981年東京歯科保険医協会理事、昭和大学医学部医学博士授与。1993年協会副会長、2003年協会会長、2011年協会会長を辞し理事に。2022年理事を勇退し協会顧問に就任。