難解な２０２４年度診療報酬改定／ぜひ「新点数説明会」にご参加を

Ｑ　２０２４年度診療報酬改定をどう評価しますか。

Ａ　別件となりますが、会員の先生方におかれましては、日常の歯科医療のほかに政府、厚生労働省、東京都などからのさまざまな案件への対応に苦慮されているのではないでしょうか。私事ですが、並べてみると、①日常でのオンライン資格確認への対応、ならびに在宅診療時のためにモバイル端末での対応をどうするか（本紙5面参照）、②ＣＤでのレセプト請求から9月末期限のオンライン請求にいつ切り替えるか、それとも猶予届出を出すか、③東京都による医療機関への物価高騰緊急対策支援金への対応、④生活保護法指定医療機関一般指導への対応、⑤厚労省の医療機関等情報支援システムＧ–ＭＩＳへの対応、などがあります。日々患者さんのために〝ちゃんと〞歯科医療に注力したいだけなのに、これらへの対応に時間・心身ともに拘束されています（もし、このほかにお困りなこと、疑問に思うことなどがありましたら、協会にご連絡、お問い合わせください）。

そして現在、複雑で難解な2024年度診療報酬改定の内容を会員の先生方に分かりやすくお伝えするために、まず私をはじめ役員と事務局員で理解を深めています。繰り返しになりますが、今次改定は複雑で難解だからです。本紙３面に改定の評価に関する政策委員長「談話」を掲載していますので、ぜひご参照ください。今次改定に向けて、当協会会員からの「声」を厚労省に届けた結果、初・再診料の引き上げ、外来環の分離、口腔機能管理での小機能・口機能の指導の評価、麻酔薬剤料の適用拡大、ＣＡＤ／ＣＡＭ冠の適用拡大、歯科技工士の処遇改善につながる新たな評価ＮＩ-TIロータリーファイル加算の要件緩和、歯科訪問診療１の20分要件廃止など、多くの要望が反映されました。しかし、残念ながらすべての項目で十分な評価、緩和が実現したわけではありません。さらに、スタッフに対する政府の賃上げ要求に応えるためのベースアップ評価料への対応を余儀なくされます。

Ｑ　いま、何をすべきでしょうか。

Ａ　本原稿を執筆している２月末時点では、詳細が不明な点が数多くあります。4月改定ですので3月中に多くの疑問が解決されるでしょう。また、実際に今次改定内容に基づく請求がスタートするのは6月ですからある程度の理解は進むでしょう。しかし、今次改定には施設基準の届出や研修の受講が必要な項目などが複数あります。したがって、６月まで何らアクションを起こさないでいると対応が困難になる可能性があります。そのため、現時点での、ご自身の診療所の状況把握が必要です。一例を挙げると、スタッフの雇用状況・給与・直近で昇給した年月日の把握、施設基準の届出状況、かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所であるか否か、口腔機能管理の小機能あるいは口機能の算定状況および指導方法の実際と検査機器の所有状況、在宅診療を行っているか否かなど、今次改定は何も対応しないでいると自院にとってマイナス改定になってしまうので、必要な対策を講じる必要があります。

今次改定に対応する協会の新点数説明会は計３回、会場参加型での開催を準備しています（本紙12面参照）。ぜひ、先生ご自身の大切な医院のため、そして患者さんへのより良い歯科医療の円滑な提供のため、説明会にご参加いただき、充分な対策を講じていただきたいと思っています。

また、実施が本年12月2日に決まった健康保険証廃止への反対、健康保険証の存続を求める署名を行います。これ以上、患者・国民のための日々の歯科医療を滞らせないため、ぜひ一筆でも結構ですので署名にご協力ください。よろしくお願い申し上げます。

　　東京歯科保険医協会

　　会長　坪田有史

エンドクラウンについて 

Ｑ　大臼歯ＣＡＤ／ＣＡＭ冠（エンドクラウン）とは。

Ａ　本年１月日に開催された厚生労働省の医療技術評価分科会で、「大臼歯ＣＡＤ／ＣＡＭ冠（エンドクラウン）︶﹂が﹁診療報酬改定において対応する優先度が高い技術」と判定されました。この判定により、２０２４年度改定で「大臼歯ＣＡＤ／ＣＡＭ冠（エンドクラウン︶﹂が保険収載される可能性が高くなりました。なお、本技術は既存のＣＡＤ／ＣＡＭ冠の適応拡大として、公益社団法人日本補綴歯科学会が医療評価提案書として昨年６月に厚労省に提出しています。 

提案書に記された内容を一部改変して以下に示します。

Ｑ　中医協で「大臼歯ＣＡＤ／ＣＡＭ冠について、要件を見直す」とされていましたが。

Ａ　協会から厚生労働省が公募した「令和６年度診療報酬改定に係るこれまでの議論の整理」に関するパブリックコメントで、本件に関連したコメントを提出しました。

「歯科用金属アレルギー患者以外の第一大臼歯ＣＡＤ／ＣＡＭ冠の現行の算定要件は明確なエビデンスに裏付けられていない要件であり、歯科医師の裁量権が制限されていて問題である。一方、医療技術評価提案書に対して、『大臼歯ＣＡＤ／ＣＡＭ冠（エンドクラウン）』が診療報酬改定において対応する優先度が高い技術とされている。これまでの議論の整理（案）では、『大臼歯ＣＡＤ／ＣＡＭ冠について、要件を見直す』とあるが、エンドクラウンを保険収載することのみを指しているのであれば承服できない。対合が義歯などで咬合力が低くＣＡＤ／ＣＡＭ冠の強度に不安がないケースなど、歯科医師の診断ならびに裁量権に基づく算定要件の緩和が必要である」という内容です。

厚労省が「骨太の方針」にしたがって、金パラの代替材料による歯冠修復を推進することに対して、協会は全面的な反対はしていません。しかし、患者・国民の安心・安全のためにエビデンスが低い技術の保険収載には慎重であるべき、また歯科医師の裁量権を制限する算定要件を緩和すべきと、今後も意見していきます。

東京歯科保険協会

会長　　坪田有史

（東京歯科保険医新聞2024年2月号8面掲載）

ＰＥＥＫ冠の基本的な考え方

Ｑ　日本補綴歯科学会からＰＥＥＫ冠に関して発表があったそうですが。

Ａ　12月１日発行の「東京歯科保険医新聞」第645号「『ＰＥＥＫ 』について」に引き続き、会員から多数の問い合わせがある「ＰＥＥＫ冠」について今回も取り上げます。2023年12月付けで公益社団法人日本補綴歯科学会（以下、補綴学会）から「ＰＥＥＫ冠に関する基本的な考え方（第１報）」（以下、「ＰＥＥＫ冠の考え方」）が発表されました。詳細は、補綴学会のホームページを参照していただくこととして、その内容をピックアップして紹介します。なお、「ＰＥＥＫ冠の考え方」は「1.概要」、「2.保険診療におけるＰＥＥＫ冠について」、「3.ＰＥＥＫ冠の製作」、の３項目で構成されています。

Ｑ　「概要の記載」はどのようなものでしょうか。

Ａ　まず「概要」では、以下のようにＰＥＥＫ冠の特徴を記載しています。「ＰＥＥＫ冠は、非金属性のＰＥＥＫ（ポリエーテルエーテルケトン）を材料としてＣＡＤ／ＣＡＭシステムを用いて歯冠修復する医療技術である。ＰＥＥＫは生体安全性が高く、高強度で破折リスクが少ない材料。生体親和性が高く、成分の溶出量が少なく、金属アレルギー患者にも適用できる」とし、続けて「一方、ハイブリッドレジンと比較して、高い破壊靱性があるため、支台歯形成においてＣＡＤ／ＣＡＭ冠に比べて、全部金属冠程度に歯質削除量が少なく咬合面やマージン部の厚みが小さくても破折しにくい。従って、上下顎大臼歯に適用可能である。歯冠色にすることはできるが、光透過性を付与することが困難な材料である、現行のＣＡＤ／ＣＡＭ冠に相当するような審美性は有していない。20症例の最後方臼歯を含む大臼歯（23装置中11装置は最後方大臼歯）に装着し、6カ月の経過観察で脱離、破折はなく、咬合接触が維持され治療法として有効であることが報告され、装着後２年の経過観察でも破折や脱離は認められていない」としています。

Ｑ　「保険診療におけるＰＥＥＫ冠について」は。　

Ａ　保険診療に関しては、「適応症は、保持力に十分な歯冠高径があること、過度な咬合圧が加わらないこと等が求められる。部分床義歯の支台歯については、適応症とするためのエビデンスが得られていない。適応症は、大臼歯の単冠症例で上下顎両側の大臼歯。第二大臼歯が欠損して事実上の最後方大臼歯になった第一大臼歯も適用」としています。

Ｑ　「ＰＥＥＫ冠の製作」については。

Ａ　ＰＥＥＫ冠の製作の記載は、ＣＡＤ／ＣＡＭ冠との相違点にアンダーラインを付記して説明しています。「支台歯形成は、1.0〜1.5㎜以上の咬合面クリアランス。軸面テーパーは片側6〜10°の範囲におさめる。マージン形態は、ディープシャンファーとし、そのクリアランスは、軸面で1.0㎜以上、辺縁部で約0.8㎜以上にする。鋭利な部分がないように丸みを帯びた形状にする。研磨は、シリコーンポイント後につや出し用研磨剤を用いてバフ研磨を行う」としています。続けて「装着は、接着性レジンセメントを使用することが必須であり、（1）口腔内試適後、ＰＥＥＫ冠内面を弱圧下（0.1〜0.2MPa）でアルミナサンドブラスト処理することが必須である、（2）乾燥後に専用プライマーを塗布し光照射を行う（ＰＥＥＫは光透過性がないため）、（3）乾燥後に接着性レジンセメントをＰＥＥＫ冠内面に塗布して装着する、（4）ＰＥＥＫは光透過性がないため光照射によるクラウン内面の重合は期待できないため化学重合型かデュアルキュア型のセメントを使用する。トレーサビリティシールの管理は、診療録に貼付するなど、保存して管理すること」などとしています。

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以上、補綴学会の「ＰＥＥＫ冠の考え方」について、紙面の都合もあり改変、ピックアップしながら紹介しました。既に、ＰＥＥＫ冠の内面への接着レジンセメントの接着が困難であることや弾性率が低いため、外力で撓たわみやすく、脱離・脱落の可能性が低くないのでは、との懸念が指摘されています。臨床エビデンスも十分とはいえないため、今後、眼前の患者さんに説明できる高いエビデンスの蓄積が望まれます。

東京歯科保険協会

会長　　坪田有史

（東京歯科保険医新聞2024年1月号8面掲載）

「ＰＥＥＫ」について

Ｑ　12月から保険適用となった「ＰＥＥＫ」とは。

Ａ　11月22日の中医協でＣＡＤ／ＣＡＭ冠材料（Ⅴ）として「松風ブロックＰＥＥＫ」レジンブロックが保険医療材料として承認されました（本紙２面に関連記事）。「ポリエーテルエーテルケトン」の頭文字で「ＰＥＥＫ」と呼称されます。熱可塑性樹脂の中に機械的強度や耐熱性に優れたエンジニアリングプラスチックがあり、さらに優れた性能を有するものがスーパーエンジニアリングプラスチックと分類され、その中に「ＰＥＥＫ」は位置しています。この「ＰＥＥＫ」ですが、その優れた性能から金属の代替材料として医療機器、自動車部品などでも注目されています。すでに歯科領域では前装冠のコーピングやインプラント上部構造用フレームとして使用され、その生体安全性や口腔内環境に適した材料といわれています。その理由として、高い機械的強度、高靱性（割れにくく粘り強さを持つ）、耐摩耗性があり、吸水性が低い、耐熱性があり衝撃吸収能を有し、密度が金属材料やジルコニアと比較して小さいため、非常に軽いなどの特徴があるためです。

Ｑ　２年に１度の診療報酬改定前年の12月１日から保険適用となるのはなぜですか。

Ａ　2年ごとの診療報酬改定ではない3・6・9・12月に保険適用になることを「期中収載」と呼称しています。日本補綴歯科学会が2022年度診療報酬改定に向け、21年に保険未収載技術として「ポリエーテルエーテルケトン（ＰＥＥＫ）による大臼歯歯冠修復物」の申請技術名で医療技術評価提案書を提出しています。22年度改定の時には「ＰＥＥＫ」のレジンブロックが保険医療材料ではないため、医療技術評価分科会では評価されませんでした。今回、保険医療材料等専門組織で「『松風ブロックＰＥＥＫ』レジンブロック」が可と判定され、中医協において承認されました。なお、24年度改定に向けて日本補綴歯科学会が申請技術名「ＰＥＥＫによる大臼歯歯冠修復物」で再度提出していますが、24年度改定の提案書が反映された訳ではありません。また、22・23年の「骨太の方針」に「市場価格に左右されない歯科用材料の導入を推進する」と明記されました。これが、本適用に影響したと推測されます。今後、比較的早期に「ＰＥＥＫ」レジンブロックを販売している他メーカーの製品が保険適用されるでしょう。

Ｑ　臨床上のエビデンスについて。

Ａ　広島大学で行われた20名23ケースの大臼歯の6カ月の臨床追跡調査が報告されています。その結果は、臨床的に問題がなく、金属によるクラウンの代替材料として期待できるとされています。そのほかの臨床研究の報告は現時点では見つけられないため、20名23ケースの半年の臨床応用の結果のみで、保険適用が承認されたこととなります。今後、患者さんに説明できる高いエビデンスとなる臨床研究が報告されることに期待します。

▼PEEKに関する過去の「教えて！会長!!」はコチラ
【教えて！会長!! Vol.53】PEEKによる大臼歯歯冠修復物

東京歯科保険協会
会長　坪田有史
（東京歯科保険医新聞2023年12月号8面掲載）

日弁連の10.6「決議」

Ｑ　日弁連が最近の人権と医療、医療のアクセス権に関する「決議」を発表したようですが、その経緯、主な内容について。

政府は本年7月25日に、「令和６年度予算の概算要求に当たっての基本的な方針について」（以下、「概算要求基準」）を閣議決定しました。そこには、社会保障費の伸びを抑制する方針を明記
しています。その方針を背景として本年10月６日、日本弁護士連合会（日弁連／小林元治会長）が「人権としての『医療のアクセス』が保障される社会の実現を目指す決議」を発表しました。以下に、その抜粋をご紹介します。なお、ネット上には全文が掲載されていますので、ぜひご一読していただきたいと思います。
≪ 「決議」抜粋 ≫

「国民健康保険の滞納者は約195万世帯、全利用世帯中の約11％におよぶ。民間の調査によれば、保険料滞納や窓口負担が払えないなどの経済的理由から医療を受けることができずにいのちを落とす人が後を絶たない。（略）国や地方自治体には、人権としての医療へのアクセス権を実効的に補
償するため、医療保険制度、医療提供体制、公衆衛生体制などを整備、拡充する責務がある。（略）当連合会は、国及び地方自治体に対し、医療へのアクセス権を保障するため、医療費日弁連の10.６「決議」抑制ありきの政策を転換して、次の諸施策を実施することを求める。　　　　　
１　誰もが必要な医療を受けられる医療保険制度の構築
経済的理由等により医療へのアクセスが阻害されることのないよう、⑴必要な医療を受けられずに多くのいのちが失われている危機的状況を踏まえ、医療費の窓口負担のない対象者の範囲の拡大を行うこと⑵多くの保険料滞納世帯が存在することを踏まえ、国民健康保険料の減免範囲を拡大するとともに、（略）保険料についても応能負担を貫徹する施策を速やかに行うこと⑶保険料滞納者にも正規の保険証を交付するとともに、マイナンバーカードと健康保険証の一体化に大きな不安を抱く市民も多いことも踏まえ、現行のままの健康保険証を選択する権利を認めること　　　　　　
２　医療提供体制の充実　
３　公衆衛生体制の充実　
４　地域を支える存在としての医療・公衆衛生の重要性　　　　　　　　　　
５　社会構造上の要因と公的取組

（略）当連合会は、医療と法的支援の相互の協働によって個人の権利を擁護することの重要性に鑑み、今後はより一層、医療関係者との連携を広げ、（略）医療者を起点とした前記の社会的要因に対する取組との協働を進めつつ、人権としての医療へのアクセスを保障するため、力を尽くす決
意である。
以上のとおり決議する。
2023年（令和5年）10月6日

日本弁護士連合会
　

東京歯科保険協会

会長　坪田有史

（東京歯科保険医新聞２０２３年11月号11面掲載）

2024年度診療報酬改定

Ｑ　2024年度診療報酬改定の進捗状況を教えてください。

Ａ　本年８月30日に開催された第553回中央社会保険医療協議会総会（以下、中医協）において、本年月から行われてきた２０２４年度（令和６年度）診療報酬改定の論点や議論などが整理されました。
これらで整理された内容により、２０２４年度改定に向けた具体的な議論がさらに進み、具体的な改定内容が決まっていきます。
なお、厚生労働省のホームページに資料が掲載されていますので、検索していただければ詳細を確認できます。
多くの項目が取り上げられていますが、本稿では、いくつかの項目をピックアップして改定内容について推測してみます。中医協の資料には、各項目での「現状と課題」のあとに「論点」「主な意見」が記載されています。以下に、例としてかかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所（以下、か強診）、口腔機能管理料、歯科衛生実地指導料（以下、実地指）についての記載を示します。
【歯科医療提供体制】　　　
１．現状と課題／か強診について
・ライフステージに応じた継続的な口腔の管理や医療安全の取組、連携に係る取組に積極的に取り組む歯科医療機関として、平成28年度診療報酬改定においてか強診を新設し、以降施設基準の見直しなどが行われており、施設基準の届出医療機関数は年々増加している。
・か強診の施設基準には歯科疾患の重症化予防や歯科訪問診療に関する実績要件などが必須とされており、小児の歯科治療に関する要件は設定されていない。
《論点》
・かかりつけ歯科医に求められる機能や病院における歯科医療など、歯科医療機関の機能・役割に応じた評価について、どのように考えるか。
《主な意見》
・ライフコースに応じた歯科疾患の重症化予防や地域包括ケアシステムにおける連携などが重要であり、か強診にはこれらの役割が求められている。一方で患者にとっては、か強診とそれ以外の歯科診療所の違いが分かりにくいという指摘もあり、か強診がどのような役割を担うべきか考える必
要がある。

・歯科医療機関の機能分化や連携を適切にすすめ、地域の状況に応じた歯科医療提供体制を構築すためにも、在宅歯科医療、医療安全や院内感染対策など関連する施設基準を整理・検討すべき。
◆私の推測
厚労省側は政策として、か強診の届出医療機関数を増やしたいのか、抑制したいのかなどの方向性が不明である。
厚労省が示す論点からは、小児の歯科治療の実績について追加されるなど施設基準の変更が行われる可能性があり、歯科医師側からみるとか強診の施設基準は厳しくなる可能性がある。

２．現状と課題／口腔機能管理について　　　　　
・小児および高齢者に対する口腔機能管理については、２０２２年度（令和４年度）診療報酬改定において対象患者の見直しを行ったが、算定状況は低調である。
《論点》
・口腔疾患の重症化予防や年齢に応じた口腔機能管理をさらに推進するため、診療報酬のあり方について、どのように考えるか。
《主な意見》
・口腔機能の管理については、口腔機能管理の中で行われる口腔機能獲得や口腔機能向上のための訓練に対する評価について検討すべき。　　　　　　　　　　
◆私の推測
厚労省側は小児および高齢者に対する口腔機能管理について、算定数を増やすための方策を提示するものと考えられる。
また、以前からの課題とされていたが、診断して病名をつけた後、口腔機能に対する訓練の評価が新設されるかについて注目される。

３．現状と課題／実地指について
・歯科衛生士による実地指導を評価した実地指は、平成８ 年に新設されて以降、平成22年の障がい者に対する実地指導の評価新設を除き、大きな見直しは行われていない。
《主な意見》
・歯科衛生士による実地指は重症化予防の観点から非常に重要である。近年は、ブラッシング方法の指導等だけでなく口腔機能や生活習慣などの観点からも歯科保健指導が行われており、実態に応じた評価を検討すべき。
◆私の推測
歯科衛生士の雇用などに関して様々な問題が生じていることに対して実地指を変更するが、影響率が高くなるので実地指の点数を単純に増点することは困難な状況であり、時間要件、あるいは内容によって応じた点数配分が設定されるといった見直しが行われると推測される。

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協会は、今後も２０２４年度診療報酬改定について検討し、よりよい改定が行われるよう行政側に要望していきますので、ご協力のほど、よろしくお願い申し上げます。

東京歯科保険医協会
会長　坪田有史

（東京歯科保険医新聞２０２３年10月号８面掲載）

半世紀を迎えて

Ｑ　協会設立から５０周年とのこと。

Ａ　東京歯科保険医協会は、国民皆保険制度を守るとともに、保険診療の充実を図るため、歯科保険医の要望に応えるべくして５０年前にスタートし、５０周年を迎えました。過去から現在までのすべての会員の先生方、事務局員、そして協会にご協力、ご支援を賜った方々に対し、協会を代表して心から御礼申し上げます。直前に迫っておりますが、２０２３年９月１０日（日）に都市センターホテル（千代田区平河町）で東京歯科保険医協会設立５０周年記念として、記念シンポジウムならびに記念レセプションを開催します。「これからの歯科を考える」と題しての記念シンポジウムに引き続き、記念レセプションでは参加されたすべての方に記念品のプレゼント、また豪華景品が当たる抽選会、ミニデンタルショーなどを企画しました。詳細は、このホームページにも記載しています。スタッフやご家族の方も無料で参加できます。協会が設立以来半世紀を迎えることができたことを多くの方をお迎えし、ともに喜びを分かち合いたいと思います。奮ってご参加のほど、よろしくお願い申し上げます。

Ｑ　協会の経緯と現状を教えてください。

Ａ　今から50年前、第１回の総会は１９７３年４月22日に開かれ、当時の会員数は180名と記録されています。そして、10年前となる40周年に作成した記念誌「『現在過去未来へ』２」に、当時の松島良次会長が挨拶文で「あと数十名で歯科会員5,000名となる予定」と記されています。すなわち、40年間で約28倍の会員数となり、東京都の多くの歯科医師の先生方にとって協会が必要とされてきたことが分かります。

本年６月18日に第１回から数えて51回目の第51回定期総会が開催され、その直前に会員数は6,000名を超え、現在の会員数は、6,024名（２０２３年８月25日現在）と直近10年間で1,000名以上の先生がご入会されました。この会員増は、さまざまな要因がありますが、その一つには既会員の先生からのご紹介によるものも少なくありません。新たな会員をご紹介いただいた会員の先生に対して、この場をお借りして感謝申し上げます。

現在の協会は、日々の保険診療についての会員の疑問に答えるとともに、開業医の医院経営のサポート・共済保険・税務・学術・スタッフ教育・平和運動まで幅広い活動を行っています。保険請求のサポートのため「電子書籍デンタルブック」を無料提供し、さらに行政などが発する情報を速やかに共有するため、デンタルブックニュースとしてメールで随時会員に配信しています。

一方、厚生労働省や東京都に対しては一人の歯科医師が個人で意見を届けることは容易ではありません。そこで、特に保険制度や歯科医業にかかわる要望を中心に協会は、多くの歯科医師で構成されている一団体としてさまざまなアプローチを行っています。それらのアプローチをするためには、バックアップするツールが必要です。例えば、会員アンケートの結果、あるいは先生方に署名していただいた紙署名用紙の束を持って、国会議員や行政に会員の声を要望として届けています。今後もご協力よろしくお願い申し上げます。

また、歯科界のあらゆる情報をチョイスして、できるだけ迅速に会員へデンタルブックニュースとしてメール配信、あるいはＦＡＸ、協会ホームページなどを通じて発信しています。その際、行政などから発出される少し難解な文章を平易に解説し、さらにその文章の裏、そしてその先を読んだ上で、情報を会員と共有することに努めています。来年は改定年度で「トリプル改定」が行われますので、先生方にとって情報を知ることが特に重要と言えます。

我々は、２０２０年前半から長期に渡って新型コロナ感染症による影響を受けてきていす。そして、本年になってオンライン資格確認の原則義務化、マイナ保険証への対応、電子処方箋の導入、続けてオンライン請求の義務化、そして電子カルテの導入など、さらに順番にさまざまな項目が強制されることが予定されています。すなわち、歯科保険医の環境は現在から将来に向かって、対応が困難となる可能性がある案件が控えています。協会は会員のため、これらの案件への対策、対応を行う所存です。

未だ会員になられていない先生がいらっしゃいましたら、ぜひ入会をご検討ください。

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これからも東京歯科保険医協会は、歯科医師が保険で安心してきちんとした診療が日々できるよう、そして患者・国民から信頼される歯科診療を提供するためのサポートを行なっていきます。重ねて半世紀と長きに渡って協会を大きく成長させてくださった先輩方や会員の先生方に心より感謝申し上げます。今後も協会のさらなる発展のためご協力をよろしくお願い申し上げます。

東京歯科保険医協会

会長　坪田有史

（東京歯科保険医新聞２０２３年９月号８面掲載）

さらに「電子カルテ」について教えてください。

電子カルテについて、これまで６３９号から２回にわたって取り上げてきました。電子カルテには先月号で解説した「電子保存の三原則」である「真正性」「見読性」「保存性」を備える必要があります。また、「電子保存の三原則」とともに「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」にも対応していなければなりません。電子カルテに詳しい識者の方にお聞きしたところ、歯科において「電子保存の三原則」ならびに「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」に準拠し、適切に許容できる市販システムは、現時点では数少ないとのことでした。

「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」とは？

厚生労働省が策定した「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」とは、個人情報の中でも厳重な保護が必要とされる患者の電子カルテなどの医療情報を適切に管理するために国が定めたガイドラインです。本ガイドラインは、２００５年に第１版が公表され、患者の個人情報を守るため、個人情報保護法、ｅ‒文章法、医療法、医師法などを根拠として作成されています。なお、改正個人情報保護法の施行など、法律の改正に合わせて版を重ね、直近のガイドラインは、本年５月に「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン第6.0版」として公表されています。本改定は、本年４月から保険医療機関・薬局でオンライン資格確認の導入が原則義務化されたタイミングでネットワーク関連のセキュリティ対策がより多くの医療機関などに求められるため、実施されました。すなわち、保険医療機関としてガイドラインの理解が求められています。ガイドラインの詳細は、下記QRを読み込みご覧ください。

電子カルテに変更を余儀なくされるのはいつ頃ですか？

２０３０年に普及率90％という数字が示されていますが、未だ不明ですし、歯科では難しいのではないかと思います。歯科医療機関の経済的な問題以外に、理由の一つとして医科に比較してレセプト作成と連動させる必要性がある歯科にとって、標準化した規格を作成することのハードルが高いのではと考えます。したがって、電子カルテは現時点ですぐに対応しなければならない訳ではありませんが、オンライン資格確認の導入から始まった国が考える医療ＤＸの先にある「電子カルテ」について、本会は情報収集、知識向上を今後も図っていきます。「電子カルテ」が現在使用しているレセコンに代わって原則義務化となり、強制的に導入しなければならなくなった時、国に正しい意見、要望ができるよう、さらに会員に明確に説明できるよう今後も準備を進めます。会員の先生方におかれましては、質問あるいはご意見があれば本会までお寄せください。

東京歯科保険医協会

会長　坪田有史

（東京歯科保険医新聞２０２３年８月号８面掲載）

　「電子カルテ」とは その２

Ｑ　今、なぜ、電子カルテを取り上げるのですか。

Ａ　前号の電子カルテの普及率には、驚きました。前回の続きで電子カルテについて解説します。今年４月の中医協総会で「医療ＤＸ」として全国の医療機関・薬局において、電子カルテ情報の一部の共有、閲覧を可能とする電子カルテ情報交換サービス（仮称）の構築に取り組み、医療機関における標準規格に対応した電子カルテの導入を推進することが示されました。「診療報酬改定ＤＸ対応方針取組スケジュール（案）」では、病院、診療所、薬局などが対象であることが示されており、診療所の対象には歯科の表記があり、歯科医療機関にも電子カルテの導入が予定されています。

医療機関に光回線によるオンライン環境を構築させるためのオンライン資格確認システム、マイナ保険証、そして環境構築後にオンライン請求、電子処方箋と、次々に強権的な義務化が予定されています。これらの先に、電子カルテ導入が予定されています。

Ｑ　前号の電子カルテの普及率には、驚きました。

Ａ　厚労省の医療施設調査の結果を示しました（下記参照）。直近の２０２０ 年（令和２年）の調査（聞き取り調査）では、歯科診療所の電子カルテの普及率は48.7％と示されています。先日、協会会員の新規開業医相談会において、事前アンケートでの「カルテの作成方法は？」との問いに対し、電子カルテを導入していると回答された先生を担当させていただきました。お話しを聞いたところ、電子カルテではなく、レセコンから紙に印刷されていました。なお、その時の相談者全体で事前に電子カルテを導入していると回答された会員は６月１３日時点で46％でしたが、すべての会員が電子カルテでなく、レセコンでの対応でした。したがって、多くの方がレセコンと電子カルテを間違えて認識されていることがわかります。恣意的ではないにせよ、行政側が現実とまったく違う数字を利用して電子カルテ導入を推し進めることができないようにすることが必要です。したがって、電子カルテとレセコンを間違えないよう、ご確認をよろしくお願い申し上げます。なお、協会は近々、厚労省に対して、正確な調査を行うように要請する予定です。

「電子保存の三原則」とは。

従前、紙媒体による管理が義務付けられていた診療録などが、１９９９年（平成11年）４月の厚生省通知「診療録等の電子媒体の保存について」によって規制緩和され、いわゆる「電子保存」が認められました。この通知では、医療情報システムの安全管理に加えて、診療に供する情報を扱うため、医療固有の要求事項が示されています。これが「電子保存の三原則」と呼ばれ、「真正性」「見読性」「保存性」の３つの要件で構成されています。

「真正性」とは、第三者からみて作成者の責任の所在が明確であり、かつ、書き換え、消去・混同、改ざんを防止していることです。また、記名・押印が必要な文書については、電子署名、タイムスタンプを付すことが必要です。

「見読性」とは、診療に用いるのに支障がないことと、監査などに差し支えないようにすることで、必要に応じて肉眼で見読可能な状態にできること、直ちに書面に表示できることです。

「保存性」とは、記録された情報が法令に定める保存期間内、復元可能な状態で真正性を保ち、見読できる状態で保存されることです。

将来、電子カルテの導入を強いられた時のため、電子カルテを十分に理解した上で、正しいカルテの記載や算定要件に沿った請求を知識として持つ必要があります。そして協会は、導入費用やランニングコストなどの歯科医業に関係するさまざまな問題に対して、現場の意見を行政側に訴えていきます。

東京歯科保険医協会

会長　坪田有史

（東京歯科保険医新聞２０２３年７月号８面掲載）

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 「医療ＤＸ令和ビジョン２０３０」をさらに教えてください。

　前号で、自由民主党の政務調査会が昨年５月に発表した「医療ＤＸ令和ビジョン２０３０」の提言の概要を紹介しました。その中で「電子カルテ」に触れましたが、詳細を知りたいとの会員の声が多数ありました。そこで今回は、「電子カルテ」の現状を取り上げます。
「医療ＤＸ令和ビジョン２０３０」では、日本の医療分野の情報の問題点や課題を根本から解決するため、
①「全国医療情報プラットフォーム」の創設
②電子カルテ情報の標準化（全医療機関への普及）
③「診療報酬改定ＤＸ」
以上３つの取り組みを同時並行で進めるとしています。

電子カルテ情報の標準化とは。

　当然ですが、まずは医科がターゲットです。しかし、歯科も電子カルテを推進することになっています。電子カルテ情報の標準化とは、国際基準になりつつある標準規格準拠（HL7 FHIR規格でのデータ・情報ができる）を活用して、共有すべき項目の標準コードや交換手順を厚労省が定めます。すなわち、一般診療現場での必要な情報の標準化（統一）を行政側が明確に示すことを指しています。
　表に、厚労省の医療施設調査から電子カルテの普及率を示しました。直近の２０２０年では、歯科診療所における電子カルテの普及率は48・７％となっています。驚きませんか？データでは半数近くがすでに電子カルテを導入していることになっています。行政の調査結果です。本当なのでしょうか。
　レセコンと電子カルテを間違えて回答しているのでは？と思ってしまいます。そうでないと、私の周囲の状況と整合性が取れません。レセコンと電子カルテは違うのです。これらのデータは厚労省からのもので、データ通りに歯科の半数近くが電子カルテを導入しているならば、あと半分だから高いハードルではないと、厚労省が都合よく考えて義務化するのではと懸念しています。

レセコンと電子カルテの違いは。

　紙面の都合上、このご質問は次号で詳細に回答しますが、レセコンはレセプトを作成することを主目的にしています。これに対し電子カルテとは、患者さんの情報を電子データとして保存するもので、すべての情報が一元管理されます。特に、電子カルテには「タイムスタンプ」があります。「タイムスタンプ」とは、入力された時間が記録されることを指します。したがって、カルテ入力を行った後に、整備のための入力を行うと、治療の流れとは違う不自然なタイムスタンプが刻印され、不正請求が疑われる危険性があります。この機能がレセコンにはないことが、もっとも大きな違いです。
　５月17日の参議院地方創生及びデジタル社会の形成等に関する特別委員会（本紙１面参照）などを契機にして、その後のテレビや新聞などのメディアが、「マイナ保険証」「オンライン資格確認システム（以下、オン資）」などを取り上げ、その問題点を指摘しています。東京保険医協会（須田昭夫会長）が中心となって起こした「オンライン資格確認義務不存在確認等請求訴訟」は、１千名を超える原告団となりました。そして、現在第３次訴訟の原告団への参加を呼びかけています（本紙７面）。オン資により回線ネットワークを構築させた上で、オンライン請求の義務化、そして標準化した電子カルテで情報を瞬時に集めることを目標としていることが示されています。そうです。すべての入り口はオン資義務化なのです…。

東京歯科保険医協会 会長　坪田 有史
（東京歯科保険医新聞2023年6月号3面掲載）

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自民党の提言「医療ＤＸ令和ビジョン２０３０」がニュースになっていましたが。

　政権与党である自由民主党の政務調査会は、昨年２０２２年５月に「医療ＤＸ令和ビジョン２０３０」の提言（以下、「提言」）を発表しています。そしてさらに本年４月13日付けで、同提言の実現に向けた新たな提言「（同提言の）実現に向けて〜保健医療情報のデジタル活用により、すべての国民が最適な医療を受けられる国へ〜」をまとめました。
　自民党の提言は、政府に対して強い影響力があり、また政策を進めるために発出されますので、医療機関にとっての今後の方向性を見据えるうえで注目すべきと思います。

提言、そのほかについて教えてください。

　現在、「マイナンバーカード普及」「マイナンバーカードの健康保険証利用」「オンライン資格確認義務化（以下、「オン資」）」「マイナポータル活用」「オンライン請求義務化」「電子処方箋導入」「電子カルテ情報の標準化」「診療報酬改定ＤＸ」「医療ＤＸ」の推進などは、具体的な政策として進められています。これらは実際、日々の歯科臨床に直接関係がないため、拒否感を持っている先生が少なくないと思います。
　この中で「医療ＤＸ」を厚労省は、「保健・医療・介護の各段階（疾病の発症予防、受診、診察・治療、薬剤処方、診断書などの作成、診療報酬の請求、医療介護の連携によるケア、地域医療連携、研究開発など）において発生する情報やデータを、全体最適された基盤を通して、保健・医療や介護関係者の業務やシステム、データ保存の外部化・共通化・標準化を図り、国民自身の予防を促進し、より良質な医療やケアを受けられるように、社会や生活の形を変えることと定義できる」としています。そこで自民党の「提言」の概要を示します（表参照）。

　政府では昨年10月に総理を本部長とする「医療ＤＸ推進本部」を設置しました。この政府の動きを踏まえ、自民党政務調査会などは医療ＤＸの取組みを力強くかつ速やかに進めるべく、本年４月に「実現に向けて」の提言を発表したのです。
その主な内容は、以下の４項目となっています。

（1）グランドデザイン：医療ＤＸを通じたより効果的かつ効率的で質の高い医　療の提供の実現など
（2）ガバナンスの強化：厚労省の司令塔機能を有する部署の確保など
（3）全国医療情報プラットフォーム：オンライン資格確認などシステムの拡充など
（4）電子カルテ情報の標準化など：標準化に関する集中的な取組みの実施など

　要は、すべて前述した進行中などの案件は既に仕組まれていて「力強くかつ速やかに進める」の文言により速いスピードが求められているのです。その結果、拙速感が強く、説明不足などにより、我々医療機関、そして国民の多くがついていけないのが現状ではないでしょうか。
　今後、歯科においても「オンライン請求」「電子カルテ」などの「義務化」が要求される可能性が高いと考えています。現在、協会は「義務化反対」の立場で様々な活動を行っていますが、提言などからさらに医療機関に押し付けてくることが推測されます。現在、「オン資」を導入されている会員へ「報告フォーム」により、トラブル事例を募っています。さらに多くの先生の回答結果を受けて、問題点をまとめ、よりよい改善に向けて行政などに訴えます。
　この「報告フォーム」は、すでにデンタルブックメールニュースでお知らせしています。また、協会ホームページからも回答できます。ご協力のほど、よろしくお願い申し上げます。

東京歯科保険医協会 会長　坪田 有史
（東京歯科保険医新聞2023年5月号8面掲載）

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オンライン資格確認システム（以下、オン資システム）の導入が進んでいますが、トラブルが気になります。

　本年３月31日までに原則導入とされてきたオン資システムですが、経過措置の猶予届出書を出された本会会員は少なくないようです。しかし、一定期間猶予されるだけのため、オン資システムを運用している医療機関のほか、これから運用を開始する医療機関は、時間経過とともにオン資対応の機会が増加していくでしょう。
　運用開始後のトラブルについては、全国保険医団体連合会（以下、保団連）が行った調査結果を２０２２年11月に公表しています。この調査結果は同年12月の本紙で紹介しましたが、運用されている医療機関が増加していますので、厚労省が昨秋に示した「イレギュラーなケースへの対応」とともにお伝えします。
　また、調査結果によると、運用開始済みの医療機関のうち「トラブルがあった」と回答した中で、最も多かったのは、「被保険者情報が迅速に反映されない（有効な保険証でも『無効』と表示された）」が62％。次に多かったのは、「カードリーダーの不具合」の41％と報告されました（Ｎ=855）。どちらのトラブルも診療ができない、確認に時間がかかるなどの影響があり、患者さんの待ち時間が長くなる、治療が滞る、治療時間が短くなるなど、オン資運用前には起こらなかったトラブルが発生しています。

イレギュラーなケースへの対応方法を教えてください。

22年10月に「イレギュラーなケースへの対応の整理について」として５つのケースが厚労省から示されています。ここでは発生する可能性が高い３つのケースを取り上げます。

ケース①…マイナンバーカードまたは被保険者証、両方を不持参の場合
現行の被保険者証を忘れた場合と同じ対応で、一時的に患者が10割分を医療機関に支払い、後日、資格確認を医療機関で確認した上で自己負担割合に応じた額を患者に返金する。

ケース②…カードリーダーが故障などした場合
患者に被保険者証を提示してもらい、資格情報を確認し、負担割合に応じて手続きをする。被保険者証が提示されない場合、コールセンターに連絡し、資格確認（システム障害・大規模災害時）機能を起動することにより、検索が可能となり、患者情報により検索し、資格確認を行う。

ケース③…転職などにより保険者を異動した直後の場合
マイナンバーカードを持参した場合、資格確認を行うと「無効」と表示される。患者が新保険者発行の被保険者証を持っている場合は、被保険者証に基づき自己負担分を請求する。被保険者証を持っていない場合は10割を請求し、後日、資格情報を確認した上で自己負担割合に応じた額を患者に返金する。

　以上、３つのケースが示されていますが、コールセンターについて既に以下が示されています。
・オンライン資格確認等コールセンター（０８００―０８０―４５８３・通話無料）月〜金 ８時～18時、土 ８時～16時（いずれも祝日を除く）
・「緊急時医療情報・資格確認機能」開放までおよそ30分間程度かかる

　多くの医療機関は、18時以降も診療をしていますが、時間外は対応してくれません。また、対応に時間がかかることが示されていますので、その間患者さんを待たせるのでしょうか。さらに既にトラブルがあって電話された会員に聞くと、「全く電話がつながらなかった」とのことでした。
現在、医科の団体である東京保険医協会が国を相手に「オンライン資格確認義務不存在確認等請求訴訟」を起こしています。本会会員、さらに全国の医師、歯科医師が原告団に加わっております。詳細は本紙３月号、デンタルブックメールニュースにて既にお知らせしていますが、「内容を詳しく知りたい」などのお問い合わせは協会までご連絡ください。
　また、既にオン資を導入されている先生から、様々なトラブル事例が協会まで寄せられています。国会議員や厚労省に対して、義務化撤回、改善要望・要求を行うにあたり、トラブル事例を多く集める必要があります。４月初旬を目指して、発生したトラブル、困ったことなどを協会に報告できるシステムを構築する準備を進めています。詳細は、デンタルブックメールニュース、協会ホームページでお知らせしますので、生じたトラブルやお困りの事例などをぜひ、協会までお知らせください。

東京歯科保険医協会 会長　坪田 有史
（東京歯科保険医新聞2023年4月号8面掲載）

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フッ化物配合歯磨剤について学会から提言が出されましたね。

　2023年1月1日に「フッ化物配合歯磨剤の推奨される利用方法について」、4学会（日本小児歯科学会・日本口腔衛生学会・日本歯科保存学会・日本老年歯科医学会）から合同の提言が発表されました。私を含め、多くの先生は国際歯科連盟（FDI）や世界保健機関（WHO）が作成しているガイドラインを参考にフッ化物配合歯磨剤の利用方法について患者や保護者に説明していると思います。今回の提言は、これらのガイドラインを参考にして、さらに日本の状況を考慮して4学会からの推奨として作成されています。

特に強調されている点はどこでしょうか。

　本提言で今までの認識と変更されている点は、6歳未満においてフッ素濃度が500ppmの歯磨剤の使用が推奨されていましたが、歯が萌出してから6歳未満までフッ素濃度1000ppmの歯磨剤の使用が推奨されています（表）。そのほかには、以下の項目などが記載されています。
　高齢者において、う蝕予防の観点からフッ化物配合歯磨剤の利用が推奨できる。
　高濃度で酸性のフッ化物歯面塗布にはチタンインプランを腐食させる可能性があるが、低濃度で中性のフッ化物配合歯磨剤ではその可能性はないと考えられる。（中略）そのため、天然歯へのう蝕予防効果を考え、インプラント患者にもフッ化物配合歯磨剤の利用が推奨されている。
　なお本提言の詳細は、各学会のＨＰに掲載されていますのでご確認ください。

東京歯科保険医協会 会長　坪田 有史
（東京歯科保険医新聞2023年3月号8面掲載）

ついにオンライン資格確認システムの経過措置が示されました。

　昨年末12月23日の中医協総会でオンライン資格確認システム（以下、「オン資」）導入に関する経過措置が示され、加藤勝信厚労大臣に答申されました。「止むを得ない事情」の具体例として６例の経過措置を２０２３年１月号本紙第２面に掲載したほか、本号第２面にも関連記事を載せていますので、ご参照ください。まだカードリーダーの設置などオン資に未対応の先生は、ご自身が経過措置に該当するか否かを確認してください。会員の先生によって、診療所の置かれている状況が様々だと考えられますので、不明な点があればどんな内容でも結構ですので協会までご連絡いただければ幸いです。

そのほかの全国の各保険医協会・医会での意見や対応状況などを教えてください。

　本稿執筆時は開催前ですが、１月29日に２０２２〜23年度第２回全国保険医団体連合会（以下、「保団連」）代議員会が開かれます。この代議員会は、全国51の協会・医会で構成される保団連において、２年に１回開催される「大会」が保団連の最高決議機関であり、「代議員会」は大会に次ぐ決議機関です。２年間で半年ごとに３回開催され、今回は年度内２回目の代議員会となります。なお、本会からは私を含め３名の代議員が参加します。
　代議員会では、各協会・医会を代表する代議員が、保団連や各協会・医会に様々な発言・意見を述べ、議論を行います。既に事前配布資料で本会を含めた発言通告が明らかになっていますので、オン資や保険証廃止の関連についてテーマ名を抜粋して紹介します。

・「オン資義務化」「保険証廃止」撤回に向け、国民とともに大きな運動を継続しよう（山口）
・保険証廃止、マイナンバーカードによる資格確認　等システム導入の「義務化」を全国一体となり、必ず阻止しよう（東京）
・オンライン資格確認義務化と保険証の原則廃止を　何としても食い止めよう（兵庫）
・オンライン資格確認導入原則「義務化」・保険証廃止撤回させよう（福岡歯）
・オンライン資格確認システム義務化施策遂行上の問題点（埼玉）
・オンライン資格確認システムの導入を義務ではな　く任意に！（東京歯）
・保険証とマイナンバーカードの一体化に反対（群馬）
・保険証廃止反対の世論を盛り上げよう（愛知）
・２０２４年秋の保険証廃止の撤回を（和歌山）
・政府は国民・医療側の声を直接聞くべき（東京歯）

　そのほか、10万７千名の医師・歯科医師が所属している保団連の各協会・医会から多数（関連25通）の意見を出しています。そして次に、その声を多くの国民にも届けることが必要です。
　「政府が決めたことに反対しても無駄」と諦めず、アンケート調査の結果などを活用しながら、会員の先生方の声を厚労省、国会議員などの各方面に伝えたことにより、今回昨年末発表された経過措置の内容に対し、少なからず影響を与えたと考えます。ここではそのほかの案件に触れることを避けますが、「政治の劣化」が進んだことを感じている昨今、声を上げなければ無視されることを私は危惧しています。
　現在を含め、将来のすべての歯科医療関係者のために、今後も協会活動にご理解を賜り、会員アンケートや署名活動などへのご協力をよろしくお願い申し上げます。

東京歯科保険医協会 会長　坪田 有史
（東京歯科保険医新聞2023年2月号10面掲載）

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患者さんから「過去の診療情報を調べました」と言われました。どういうことですか？

　本紙2022年11月号の本稿で「医療情報を確認できる仕組みの拡大」の題名で、22年9月11日以降、患者側がマイナポータルで閲覧可能な項目が増えたことをお伝えしました。なお、11月号執筆の時点では、保険医療機関から提出された電子レセプトの内容が反映されるタイミングの問題で患者側が実際にどのような内容を閲覧できるかは不明でした。

実際にどのような内容を閲覧することができるのでしょうか？

　マイナポータルで閲覧可能となった項目は、医療機関から毎月請求される電子レセプトから抽出した情報の中の項目（診療情報）が対象となっています。対象となるのは22年6月以降に提出されたレセプトから抽出を開始し、以後3年間分の情報が閲覧可能です。診療情報について、患者側のメリットとして「マイナポータルにアクセスすることで、患者自身が医療機関で受けた診療行為などの情報をいつでも閲覧可能」と示されています。表に、ある患者さんが実際に確認した結果を示します。
　表を確認していただくと明細書とほぼ同じ内容であることが分かります。保険医療機関が治療ごとに領収書とともに明細書を発行していれば、保険点数の記載がない以外の内容が閲覧できると考えてよいようです。しかし、レセプトの情報には病名や歯式の診療情報が入っていますので、今後、閲覧できる情報が増えていく可能性があります。
　明細書発行は、明細書発行体制加算として、レセプト電子請求を行っている診療所で、医療費の明細書を無料で発行している場合は、再診時に1点を加算するものです。この明細書発行は、20年度診療報酬改定で、公費負担医療にかかる給付による自己負担がない患者（全額公費負担の患者を除く）についても、患者側から求めがあった場合、明細書発行機能がないレセコンを使用しているなど、正当な理由がある医療機関においても明細書発行が義務付けられています。

マイナポータルの利用規約の問題がニュースになっていますが、何が問題だったのですか。

　マイナポータルは、行政サービスの手続きや年金の確認など、様々なオンラインサービスの総合窓口になるデジタル庁が運営するウェブサイトです。昨年11月にマイナポータル利用規約の「システム利用者の責任」の項に、利用者に損害が生じても「所管するデジタル庁が一切の責任を負わない」との記載があることが国会質疑で取り上げられました。全国保険医団体連合会は、すでにこの問題を半年以上前に指摘しています。
　保険医療機関は、マイナポータルを利用してのトラブルが発生した場合、その責を負わなければならないとされています。例えば、マイナポータルには、患者側ができれば知られたくない医療情報が記載されている場合でも医療機関側は確認できてしまいます。このような不必要な内容まで把握できてしまうことは、保険医療機関にとってリスクとなる可能性があります。
　河野太郎デジタル大臣は、11月30日の参院予算委員会で22年内の修正を目指すと答弁していますが、本稿の執筆時点（12月19日）では、修正の発表がありませんので、どのような文言修正になるか不明です。修正が発表されましたら、デンタルブックメールや本会ホームページでお知らせします。

東京歯科保険医協会 会長　坪田 有史
（東京歯科保険医新聞2023年1月号10面掲載）

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電子処方箋について教えてください。

　「電子処方箋」とは、電子的に処方箋の運用を行う仕組みです。そのほか、複数の医療機関や薬局で直近に処方・調剤された情報の参照、それらを活用した重複投薬などのチェックなどが行えると紹介されています。運用開始は2023年1月からですから、来月からスタートします。
社会保険診療報酬支払基金から11月の振込通知書が送付された封筒に「電子処方箋の導入準備をはじめましょう！」との案内が同封されていました。また、オンライン資格確認のために顔認証付きカードリーダーを申し込むために登録した「医療機関等向けポータルサイト」からも、「電子処方箋」の導入を促す内容のメールが届いています。それらに反応して、当会会員から協会に「電子処方箋」についての問い合わせの数が増加しています。

先電子処方箋の導入に必要なものは？

　まずHPKIカードの発行申請が必要です。歯科医師は一般財団法人医療情報システム開発センターに発行申請を行います。そこからはシステム事業者へ発注し、パソコン（オンライン資格確認の機器など）の設定などを経て、運用開始します。その後、補助金申請という流れが示されています。

HPKIカードとは？

　HPKIカードは資格証明書です。所持する人が医師・歯科医師・薬剤師の資格を有する者であることを証明するカードです。電子処方箋を導入すると、従来のハンコによる記名押印、あるいは署名ではなく、HPKIカードの電子証明書の情報を用いて、電子的に署名を行うので、電子処方箋を導入する場合は、HPKIカードが必要になるのです。なお、HPKIカードの発行手数料は、5万5000円（税込み）で、カードの有効期限は約５年です。また更新料は5万5000円で、継続するためにはランニングコストが発生します。

歯科にも必要ですか？

　行政は、電子処方箋を医療機関・薬局の多くに導入してもらうことを目指しています。歯科医療機関もその対象です。行政側は、歯科医療機関への導入メリットを示しています。しかし、私見ですが、処方の頻度が高い薬剤が、抗生剤や消炎鎮痛剤のみであったり、また院内処方を行っている歯科医療機関に導入のメリットが多くあるのでしょうか。HPKIカードの発行手数料からそのランニングコストと効果にも疑問があります。概要は、「オンライン資格確認・医療情報化支援基金関係　医療機関等向けポータルサイト（QRコード）」の中にある電子処方箋の案内ページをご覧ください。
　今後も適宜、本紙をはじめ、デンタルブックメールニュース、協会ホームページなどでお知らせします。

東京歯科保険医協会 会長　坪田 有史
（東京歯科保険医新聞2022年12月号4面掲載）

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直近のマイナンバーカード関係の状況を教えてください。

　協会は、医療の将来を考え、医療のICT化やデジタル化を進めること自体には反対していません。一方、政府が推し進めているマイナンバーカードの問題点を以前から指摘してきました。そして、現在はオンライン資格確認システム（以下、オン資）導入の″原則義務化〟の撤回を訴えてきました。本紙9月号から今号まで会員の先生方からの疑問、困惑、不満などを紹介し、9月8日に理事会声明「オンライン資格確認システム導入の義務化撤回を」を発出して、国会議員、厚生労働省、メディアなどに発信してきました。
　政府・行政は、2023年4月という期限を決め、オン資の導入を様々な方策で医療機関に迫っています。しかし、8月10日の中医協総会において、「オンライン資格確認の原則義務化に対する答申（答申書付帯意見）」で、実際に予定していた普及率を下回っているためか、「令和4年末頃の導入の状況について点検を行い、地域医療に支障を生じるなど、やむを得ない場合の必要な対応について、その期限を含め、検討を行うこと」と示しています。
　正確にはどの時点の導入の状況（普及率）を調査するかは不明ですが、年末までのどこかのタイミングでの普及率によって、期限などその後の方針を変更するなどの決定がされる予定です。したがって、普及率の数字が重要であることをぜひ認識してください。

　9月14日には日本医師会の長島公之常任理事が、「医療機関側として対応できない事態を根拠に経過措置の対象や期間を求めることになる」と発言され、医師会会員からの様々な声に医師会が応える姿勢をみせたと理解できます。
　また、10月13日には、河野太郎デジタル大臣が現行の健康保険証を2年後の2024年秋に廃止してマイナンバーカードを代わりに使う「マイナ保険証」に切り替えると発表しました。この件についての協会の意見は、政策委員長談話を参考にしてください。
河野大臣の発表後、多くの反対意見が出たためか、同24日の衆議院予算委員会で岸田文雄首相は、「カードを持たない人については、資格証明書でない制度を用意する」と発言され、混乱と迷走していると感じています。
　以上、本稿執筆時までのトピックスをできる限り客観的に記したつもりです。

先日、患者さんから「過去の診療情報を調べました」と言われましたが、どういうことですか？

　9月5日の厚生労働省・社会保障審議会医療保険部会で示された「全国で医療情報を確認できる仕組みの拡大」でその理由が分かります。そこには薬剤情報に係る「医療機関名」および「薬局名」に加え、9月11日以降、患者側がマイナポータルで閲覧可能な項目が増えたことが示されています（表参照）。

　すなわち、患者自身が医療機関を受診し、医療機関から毎月請求される電子レセプトから抽出した情報の中の項目（診療情報）が対象となり、閲覧可能な項目が拡充されています。この診療情報について、メリットとして「マイナポータルにアクセスすることで、患者が医療機関で受けた診療行為などの情報をいつでも閲覧可能」と示されています。したがって、すでに表に示した診療情報をオープンな状態で患者サイドが直接見て確認することができます。
　患者・国民からみれば、確かに多くのメリットがあることは理解できます。しかし、デメリットとして医師・歯科医師と患者との間での理解や認識の違いによる問題が起こり、互いの信頼関係が損なわれる可能性が危惧され、今後、大小様々な問題まで生じないか一抹の不安を感じるのは私だけでしょうか。
　引き続き、協会では会員の先生方からのご相談、ご意見、ご要望に可能な限りお応えしますので、直接協会までお寄せください。

東京歯科保険医協会 会長　坪田 有史
（東京歯科保険医新聞2022年11月号8面掲載）

—４月の診療報酬改定でＣＡＤ／ＣＡＭインレーが保険収載されました。

坪田有史会長：新しい技術が保険収載された場合、今まで多くの技術で医療技術評価提案書を提出した学会や関連学会から診療指針（ガイドライン）が示されてきました。現時点でCAD／CAMインレーに関しては学会からの診療指針が示されていません。４月の改定以降、本会にCAD／CAMインレーに関して会員から多数の質問や問い合わせがあります。そこで今回、臨床的な視点でCAD／CAMインレーについて解説します。

—診療報酬上の算定について教えてください。

坪田：CAD／CAMインレーを保険で行うにはCAD／CAM冠と同じく、施設基準の届出が必要ですが、既に4月の改定前からCAD／CAM冠の届出を行っている医療機関は再度の届出は不要です。院内掲示物の名称を、「CAD／CAM冠」から「CAD／CAM冠及びCAD／CAMインレー」に変更してください。
「表1」に22年7月現在のCAD／CAMインレーとメタルインレーの比較を示します。なお、12％金銀パラジウム合金（以下、「金パラ」）の材料料の点数は、10月1日に予定されている随時改定により変更される可能性があります。
CAD／CAMインレーの適用は、小臼歯と第一大臼歯の複雑窩洞に限られます。なお、上下左右すべての第二大臼歯が残存し左右の咬合支持があり、過度な咬合圧が加わらない場合に第一大臼歯に適用できます。歯科用金属アレルギー患者はすべての臼歯部に適用できますが、大臼歯については医科と連携の上、診療情報提供に基づく場合に限られます。

—窩洞形成の注意点を教えてください。

坪田：図にCAD／CAMインレーの窩洞形成について示します。表内の形成量には注意が必要です。「表2」に窩洞形成の注意点を示します。
間接法で作業模型からの製作のみが認められているため、精確な印象採得を行い、製作されてきたCAD／CAMインレーの装着は、必ず接着性レジンセメントを使用し、装着前処理として接着面にアルミナ・サンドブラスト処理およびシラン処理（内面処理加算1：45点）を行うことが推奨されます。

会長　坪田有史

（東京歯科保険医新聞2022年8月号8面掲載）