後期高齢者の窓口負担は原則１割とし応能負担は保険料や税に求めるべき

７５歳以上の患者が医療機関で支払う窓口負担について、現在の原則１割を２割に引き上げる「後期高齢者の窓口負担案」が、内閣府、財務省、厚生労働省（以下「厚労省」）で具体案が示された。

厚生労働大臣の諮問機関である社会保障審議会医療保険部会（以下「社保審」）において、複数案が提示されており、早ければ年内に議論をまとめ、後期高齢者の負担割合を引き上げる法案が、来年の国会に提出される見通しとなっている。

◆財政審は「２割」、社保審は「原則２割」を主張

７５歳以上の後期高齢者の医療費の窓口負担をめぐって、１０月８日の財政制度等審議会財政制度分科会（以下「財政審」）では、①７５歳以上になると他の世代に比べ、１人当たり医療費や要支援・要介護認定率は大幅に上昇すること、②２０２５年、２０４０年にかけて、医療・介護費用は大きく増加していくこと、③現役世代の保険料負担がますます重くなること―などの理由を挙げ、財務省は現在１割負担となっている後期高齢者の医療費の窓口負担を、２割負担に引き上げることを主張した。

また、１１月１２日の社保審では、保険者の委員から現役世代の保険料負担軽減を図る観点から、年収３８３万円未満の人のうち、一定所得の人を２割に見直すことを改めて主張した。

◆医療費負担が多い高齢者

現在、７５歳以上の窓口負担は、年収３８３万円以上の人は「現役並み」として窓口負担は３割となっているが、年収３８３万円未満の人の負担割合を１割から２割に引き上げれば、高齢者の受診抑制に繋がりかねない。

厚労省の「医療保険に関する基礎資料（平成２９年度実績に基づく推計値）」によれば、すでに後期高齢者は一人当たりの医療費が高く、７５歳以上の１人当たりの年間一部負担額の平均は６．４万円（７５～７９歳）で、年収に対する患者一部負担の割合は約３．６％（９月１６日 社会保障審議会医療保険部会資料「年齢階級別の平均年収」と「年齢階級別１人当たり医療費、自己負担額及び保険料の較（年額）」より試算） となっている。この割合は５０歳～５４歳の約１．３％と比べて高くなっており、高齢者の生活を圧迫していることを示している。

また、１１月１９日の社保審で厚労省から示された資料によれば、窓口負担が１割の後期高齢者について、窓口負担を２割に引き上げた場合、医療機関の窓口で支払う額は年間１１．５万円で３．４万円増える見込みとなっている。

社保審の保険者の委員からは、高額療養費制度等があるため、単純に自己負担額が倍になるとは言えないとしているが、高額療養費制度の上限に達しない場合は、自己

負担額が２倍になる。

◆新型コロナ禍で窓口負担増は国民の理解を得られない

現在、新型コロナウイルスの影響で、高齢者は受診を控えている状況にある。窓口負担を二割に引き上げれば、窓口負担が重荷となり、新型コロナウイルスによる受診控えに加え、負担増によっても受診控えを起こすことになる。ひいては持病の重症化など健康への影響が心配され、国民の理解を得られない。

◆国は安心して医療を受けられる体制を

収入や所得に応じた応能負担は、保険料および税で求めるべきであり、国民の窓口負担から応能負担を求めるべきではない。

とくに後期高齢者の負担割合については、高齢者の生活や心身の状態なども十分配慮し、国は国民が安心して医療を受けられる体制を維持することが重要だ。

そのため、当会は後期高齢者の負担割合は、現在の原則１割を堅持することを要求する。

２０２０年１１月２７日

東京歯科保険医協会

運動本部長　坪田有史

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◇関連資料

理事会声明「東京都の感染拡大防止に向けてPCR検査の一層の拡充を」

新型コロナウイルスは、2020年1月に国内1例目が報告されて以降、日本全国に感染が拡大した。多くは軽症のうちに快癒するが、重症化する患者もいる。
特効薬や、ワクチンの開発が出来ていない現在、何よりも感染を拡大させないことが重要であり、マスクの着用や手洗いの推奨、外出自粛など様々な予防対策が取られてきた。
しかし、6月以降新型コロナウイルスの東京都における感染者は日々増加し、第2の波が広がりつつある。
感染防止対策には「検査・追跡・隔離」の徹底が有効であることはすでに知られている。広く検査を行い、感染者を特定、感染ルートを明らかにし、陽性者が陰性になるまで外部との接触を制限することが重要で、早くから検査の拡充が求められてきた。
しかし、PCR検査の実施件数は、東京都では7月30日付の7日間平均値は抗原検査と合わせても3,182.4件でしかない。米国ニューヨーク州では、居住者に対し1日70,000件の検査を実施している。無症状であっても無料で何度でも検査を受けられるようにしたことで、感染者数、死亡者数の激減を実現した。
秋冬にはインフルエンザの流行期を迎える。その前に新しい検査の導入・拡充が必要である。
東京歯科保険医協会は、東京の歯科医療を担う歯科保険医の団体として、新型コロナウイルス感染防止のために、国、東京都に対し、PCR検査の拡充をはじめとした諸対策の早急な実施を求める。

・希望者に対しPCR検査を、国や都の責任のもと無料で実施すること
・早急に新型コロナウイルス感染者等情報把握・管理支援システム（HER-SYS）を都内のすべての区市町村で実施すること
・歯科を含む医療従事者に対して優先的で定期的なPCR検査の実施を認めること
・新型コロナウイルス感染症対応の専門病院を構築して医療施設をすみ分けること
・重症患者数の増加に備え，病床数ならびに人工呼吸器など機材を拡充すること
・中等症患者数の増加に備え，病床数を拡充すること
・軽症患者対象の隔離用宿泊療養施設（ホテルなど）を拡充すること
・新型コロナウイルス感染症の治療を担っている医療機関と医療従事者への経済的支援を行うこと
・各保健所への人的支援を行うこと

2020年7月31日
2020年度第7回理事会

政策委員長談話「2020年度診療報酬改定／世代毎の口腔管理の評価が不十分」（機関紙2020年7月号＜604号＞2面掲載）

2017年12月6日の中医協総会で示された「歯科治療の需要の将来予想（イメージ）」では、歯科の疾病構造が変化しており、将来さらに進むその変化に対応するために「治療中心型」から「治療・管理・連携型」へと歯科治療の構造変革が必要と示された。

2020年度診療報酬改定では、ＳＰＴの対象とならない歯周病患者の管理を評価した「歯周病重症化予防治療」（以下、「Ｐ重防」）が新設された。しかし、改定直前の疑義解釈で混合歯列期歯周病検査（以下、「Ｐ混検」）により治療を行っている患者を対象外にしたことで、乳歯列期やＰ混検で治療を行っている混合歯列期の患者がＰ重防の対象から除かれた。2019年4月10日の中医協総会においては、2018年度の5～17歳の患者の歯肉の炎症は全年齢でそれ以前の2008年度と比較して減少しているものの、炎症がある者の割合は依然として年齢とともに増加傾向であると指摘されている。学童期・思春期における口腔管理を推進するため、Ｐ混検の対象の患者であってもＰ重防を認めるべきである。

一方、高齢期の患者については、口腔機能に関する評価が歯科疾患管理料から独立した評価になったこと、あるいは日本歯科医学会の「基本的な考え方」の改定に伴う変更や診断に必要な舌圧検査の要件緩和に留まり、評価の引き上げや要件緩和は行われなかった。これでは、健康寿命を延ばすための高齢期の口腔機能に関する診療は現場で普及しない。

また、8020の達成者は2016年度で51.2％に達した一方で、う蝕歯の未処置歯・処置歯保有者率が年々増加しており、高齢者に特異的な根面初期う蝕の重症化予防治療の必要性が指摘されてきた。しかし、2020年度改定では何も対応されておらず、問題である。

在宅患者については、口腔機能の維持向上を推進するための対応が論点であった。しかし、実際にその対応として行われたのは非経口摂取患者口腔粘膜処置の新設のみである。6月超の継続管理をした場合の長期管理加算も、歯科疾患在宅療養管理料には加算できず、在宅での口腔機能の取り組みが推進されていない。

国は、全世代型社会保障を掲げているが、2020年度改定の内容は不十分と言わざるを得ない。早期の改善を求める。

2020年7月1日

東京歯科保険医協会

政策委員長　松島良次

第48回定期総会「決議」（機関紙2020年7月1日号＜No.604＞1面掲載）

決議 

新型コロナウイルス感染症の影響で受診抑制が拡がり、歯科医療機関の経営は厳しさを増している。このままでは経営が立ち行かなくなる歯科医療機関が多くなるだけでなく、歯科医療に従事する人材を確保できない恐れがあり、地域医療の崩壊が懸念される。

第２波が想定される中で、感染拡大防止のため、診療間隔を空けた上で患者の体調のチェックを行い、感染防止対策に必要な機材を多用するなどの体制整備を強化している。現状の診療報酬の評価だけでは、とても足りない、国や都は、速やかに必要な補償と医療物資の供給を行うべきである。

患者が減ったことにより、多くの歯科医療機関で平均点数が高くなっている。高点数を理由に行う指導は、必要な医療の提供を歯科医療機関にためらわせるため、高点数による指導は廃止するべきである。

2020年診療報酬改定では歯科点数表の初診料の注１に規定する施設基準を届け出した場合の初・再診料が引き上げられるなど評価する面もあるが、依然として歯科診療に対する適切な評価には程遠い点数のままとなっている。全世代での口腔管理が実現していないなど、今後の課題も明らかになっている。

私たち歯科医師は患者と共に健康に向き合い、国連の「平和と公正をすべての人に」（持続可能な開発目標SDGs）という目標を共有する。

私たちは、政府が推し進めている社会保障費を削減する動きや、患者への安心安全な医療の実現を妨げる動きに断固反対し、国民の生活と歯科医療のより一層の充実に向けた運動を国民とともに力を合わせ、推進するために、以下の要求を国民、政府及び歯科保険診療に携わる全ての方に表明する。 

記 

一．国や都は、新型コロナウイルス感染症拡大に伴って、診療時間の短縮や受け入れ患者の減少により生じる減収などに対して補償を行うとともに、診療に必要な医療用マスクや消毒用アルコールなどの供給体制を整備すること。

一．国は、院内感染防止対策の診療報酬上の評価がコストに見合っていないことや歯周病重症化予防治療の対象が限定されているなど、歯科の診療報酬の問題点を改善すること。

一．国は、少なくとも現行の社会保障を後退させず、世界の国々が模範とする日本の社会保障制度や自治体が実施する歯科保健に関する事業などを更に充実させること。

一．国は、これ以上の患者負担増計画は中止し、医療保険や介護保険の自己負担率を引き下げ国民の負担を軽減し、公費助成を充実させること。

一．国は、高点数の保険医療機関を対象とした指導を行わないこと。

一．私たち歯科医師は、命と健康や平和を妨げるすべての動きに反対する。

2020年6月21日

東京歯科保険医協会

第48回定期総会

 地域医療部長談話「大規模災害に備え、歯科医院の十分な体制整備を」 （機関紙2019年9月1日号＜№594＞2面掲載）

2011年3月11日に発生した東日本大震災は、大きな地震による直接的な被害に加え、津波や福島原発事故等により、大きな被害をもたらした。東京でも震度3～5の揺れが起き、交通機関が麻痺し、多くが帰宅困難者となり、物流にも影響が見られた。

協会は2011年4月～8月にかけ、宮城県石巻市周辺の避難所における医療・保健活動や現地の歯科医療に繋げる活動、歯科医療ニーズの収集等、計十回の歯科医療支援活動を行った。発生から3週間経過していたが、避難所は被災者でいっぱいであった。ライフラインはまだ復旧しておらず、水は自衛隊、電気は大型発電機によって供給されていた。口腔衛生状態の不良は肺炎やインフルエンザ等の呼吸器感染症を起こしやすくなることが多いとされており、被災地における口腔清掃、口腔管理は非常に重要である。

近年日本では、大きな災害が立て続けに起こっており、今後も各地で大規模な災害が起こる可能性は高い。今まで、被災地を支援する立場にあった私たちが、被災者になることも十分考えられる。

災害時には、医療従事者として、医療提供体制の整備を優先して行う必要がある。併せて、自分自身や家族、スタッフ、診療所を守ることも大切である。その上で、地域医療へと役割を拡げていけるものと考える。ゆえに、日頃から十分な心構えと準備、地域や行政等との連携体制の構築も重要である。

東京医科歯科大学の中久木康一氏は、歯科医院での災害対策について、「自院のリスクを知る」ことと「災害時における歯科医療従事者に求められる役割」を日頃から意識することが大切であると指摘している。首都中枢機能への影響が懸念される首都直下地震ならびに関東から九州の広い範囲で強い揺れと高い津波が懸念される南海トラフ地震が発生する確率が今後30年以内に70％と高い数字で予想されている現在において、大変重要な指摘である。

関東大震災が発生した9月1日は防災の日である。改めて、災害対策を見直すに大変いい機会である。災害は防げるものではないが、備えることはできる。いつ起きてもおかしくない大規模災害に備え、歯科医院でも十分な体制整備について考え、備えて欲しい。

当協会では、今後も災害対策に関し、機関紙やＨＰを通じ、情報発信や研究会の開催などに取り組んで行く。その取り組みのひとつとして、中久木康一氏の執筆による「災害対策」に関する内容で2019年9月号機関紙より連載企画を行う。ぜひ、お読みいただきたい。

2019年9月1日

東京歯科保険医協会

地域医療部長

横山靖弘

理事会声明「口腔機能に関するガイドラインと診療報酬での評価を求める」（機関紙２０１９年９月１日号＜No.594＞６面掲載） 

歯科疾患実態調査などから、小児う蝕の減少や高齢者の残存歯数の増加などが既に起きている。これらは、歯科の果たす役割が形態の回復から口腔機能の管理へとシフトしつつあることを示している。健康寿命の延伸、低栄養や筋肉の低下の問題解決には、口腔機能が低下している高齢者の機能を維持・回復させることが重要である。また、その対極にある口腔機能の発達に遅れがある小児に機能を獲得させることについても取り組むべきものである。

こうした中、2018年度診療報酬改定で、小児を対象とした口腔機能発達不全症と高齢者を対象とした口腔機能低下症の管理が保険収載された。しかし、収載されて1年以上が経ち、協会は研究会など通して周知してきたが現場で広がっている実感はない。口腔機能の重要性が国民に広く浸透できていないことや、「治療時間や経費がかかるのに評価が低い」、「診断後に具体的には何をしたらよいのかが明らかでなく、取り組みにくい」など患者に提供する上での課題もあり、普及していかないのが現状だ。このままでは、口腔機能発達不全症や低下症の患者が、必要な管理を受けられずに見過ごされてしまうだろう。

解決するためには、「口腔機能低下症に関する基本的な考え方（平成30年3月）」などに加え、医療機関の実態に即したより分かりやすく管理方法を示したガイドラインの発出が早期に求められる。また、診断に必要な検査や管理を、診療報酬でさらに評価し、対応できる医療機関を増やすことも必要である。

この声明は、口腔機能の発達不全症・低下症である患者に必要な医療を提供することを目的に、ガイドラインの発出と、診断および管理に関する診療報酬の更なる評価を求めるものである。

2019年9月1日

東京歯科保険医協会理事会

共済部長談話「保険医への休業時の公的保障を求める！」 （機関紙２０１９年８月１日号＜№593＞２面掲載）

全国保険医休業保障共済会（以下、「休保共済会」）は、2019年8月1日付で保険医休業保障共済制度（以下、「休保制度」）の約款改定を行い、制度が改善された。

過去、休保制度は2006年の保険業法改定により、募集停止しなくてはならなくなった。これに対し、当協会の会員を始め、全国から制度存続への強い要望が出され、全国保険医団体連合会（以下、「保団連」）を中心に、署名活動、国会要請などの運動を行った結果、2013年に保険業法が再改定された。これは、一定の要件を満たせば認可を受け、以前と同じ制度を継続できるというものである。保団連は要件の一つである休保共済会を設立し、認可特定保険業者として認可を受け、制度を包括移転することで、募集再開を達成した。その後、全国から寄せられた要望を踏まえ、休保共済会を中心に制度改善の議論を行ってきたが、改定には金融庁の認可が必要であり、多くの時間が必要であった。

そもそも休保制度は、病気により長期療養を余儀なくされた開業保険医が、休業中に公的保障を受け取ることができず、生活に困窮し、果ては生活保護に頼らざるを得なかったことを契機に発足した制度である。開業保険医は公的医療を国民に提供しているにもかかわらず、休業時の公的保障がないため、長期休業時には生活に支障をきたしてしまう。さらに状況によっては閉院せざるを得なくなり、本人だけでなく、従業員の生活にまで支障をきたす可能性すらある。また、閉院は通院している患者の治療中断を招き、転院再治療や患者が治療を放置することで医療費の拡大につながるなど、地域医療にも大きな影響を与える。そのため、病気にかかっても療養することを選択できず、不幸な結果になってしまったケースもある。

本来であれば、公的医療を提供し、国民の健康を守っている開業保険医に対して、国は公的保障を用意し、安心して診療に従事できる環境を整えるべきである。協会、保団連は開業保険医の休業に対する不安を解決するための公的制度の確立を長らく求めてきたが、その実現には至っていない。

今後も保団連、全国の保険医協会・医会と協力し、地域医療を守る会員が安心して診療ができるよう、休保制度の充実に努めるとともに、改めて国に対し、休業時の公的保障の確立を求める。

2019年8月1日　

東京歯科保険医協会共済部部長

川戸二三江

財政部長談話「10月の消費税率の引き上げの中止を求める」（機関紙2019年5月1日号（№590）2面掲載）

政府は、2019年10月に消費税率を8％から10％へ引き上げることを予定している。非課税の会費が収入の中心となっている協会にとって、消費税増税は支出のみの増加となり、協会財政を圧迫する。

そこで、改めて10月に予定している消費税率の引き上げについて考えてみたい。

そもそも消費税は、増加する社会保障の財源とする目的で導入された。しかし、その反面、法人税や所得税の減税を行っており、結果的に消費税増税分は相殺され、社会保障財源とはなっていない。消費税率を引き上げる前に、法人税や所得税などの抜本的な見直しを行うべきである。

諸外国と比べて消費税率は低いと言われているが、国税に占める割合は既に20％を超えており、諸外国と同水準となっている。社会保障財源に占める消費税（付加価値税）の割合は14.9％で、福祉国家と言われるスウェーデンの13.8％を超えている（※）。

また、消費税は国内の消費に対する税であるため、消費税率の引き上げは、必ず国内の消費を冷え込ませる。過去の税率引き上げ時には、個人消費が大幅に減少し、国内経済に大きな悪影響を与えた。国内経済が悪化すれば国の税収にも大きな影響を与える。このことから2015年10月、2017年4月に予定していた消費税率の引き上げを2度にわたり延期している。

では、日本経済の現状はどうなっているのか。大企業を中心に内部留保は400兆円を超え増加を続けているが、その反面、多くの中小企業は景況調査などの結果が示すように厳しい状況が続いている。さらに国民の実質賃金が押し下げられたままとなっていることが、不正統計問題における国会での議論を通じて、明らかになっている。バブル崩壊後の「デフレ・スパイラル」から未だに抜け出せていない状況であり、消費税を引き上げる状況とはとても言えない。

海外への輸出の割合が多い日本は世界経済の影響も大きく受ける。アメリカと中国の関税問題、英国のＥＵ離脱などによる経済的な影響が懸念されており、1月に発表された世界通貨基金（ＩＭＦ）の世界経済見通しでも下振れリスクの懸念が指摘されている。世界経済的な面においても消費税率を引き上げる状況下ではない。

以上、様々な面から2019年10月に行う予定の消費税率の引き上げの中止を求める。

2019年4月12日

東京歯科保険医協会　　

財政部長　半田紀穂子

※「全世代型社会保障への転換の真の狙いは、消費税増税にある」（芝田英昭、ニュースナビ2019年3月号）より引用

政策委員長談話「入学定員などの見直しを求める」機関紙2019年4月1日号（№589）2面掲載

◆歯科医師になれない学生約1,700名

本年3月に第112回歯科医師国家試験の合格発表があり、新たに2,059名の歯科医師が誕生した。今後の歯科界を担う彼ら、彼女らに、まずはお祝いの言葉を贈りたい。

しかし、今回の歯科医師国家試験の合格者2,059名に対して受験者は3232名であったとされている。つまり、その差1,173名もの学生が、国試浪人になったといえる。

さらに気になる数字がもう1つある。出願者は3723名となっており、受験者数よりも491名も多いことである。これは、留年、卒業延期、あるいは国家試験を受験できずに卒業認定のみとなった学生が五百名近くいることを示している。

トータルすると、歯学部・歯科大学を卒業しても歯科医師になれない学生や卒業生が約1,700名もいる計算である。これは、歯科医師育成のために国家予算を投入していることからみると大きな問題ではないだろうか。

◆アンバランス解消を

歯科医師になれない学生を多く生み出す原因は、入口と出口とにアンバランスがあるためだろう。国家試験の合格者数は近年約2,000人前後で推移しているが、大学の入学定員は「平成30年度各大学歯学部の入学状況及び国家試験結果」によると2018年度は2,481名となっている。つまり、過剰に学生を入学させているといえる。

歯科医師の質を担保するために、入学後もさらにふるいにかけるという考え方もあるだろうが、それは歯学部・歯科大学の入学試験において行うべきである。志を持って入学した学生の夢を奪うようなことはしてはならない。

このアンバランスと国費の無駄遣い、そして若者の大切な時間の浪費の解消をするために、大学を所管する文部科学省、国家試験を所管する厚生労働省は共同して速やかに対策を講じるべきである。

この談話は、歯科医師になれない学生の問題を解消すべく、大学の統廃合や入学定員の見直しなどの対策を強く求めるものである。

2019年4月1日

東京歯科保険医協会政策委員長

松島良次

社保・学術部長談話「歯科用貴金属の安定した供給と情報開示を」

1月16日の中医協総会は、6カ月ごとの歯科用貴金属の変動幅がプラス・マイナス5％を超えなかったため、今年四月の随時改定は行わないことを決定した。報告された資料によると、歯科鋳造用金銀パラジウム合金の今年四月の試算価格は1498円（昨年10月は1458円）で変動率2.7％に留まるなど、いずれの歯科用貴金属の価格も変動幅が五％を超えておらず、4月の随時改定を行わないこととした。

昨今の市場価格、購入価格は値上がりをしており、変動状況を見る限り、改定があってもおかしくなく、実際の感覚と乖離があるように思える。

この乖離はなぜ生まれるのか。そもそもの仕組みを紐解くと、随時改定は歯科用貴金属の素材（金、パラジウム、銀）の価格変動幅が前回の告示価格のプラス・マイナス5％を超えた場合に、診療報酬改定時以外に6カ月毎に見直しを行うもので、4月の随時改定の場合は、前年の7月から12月の6カ月間が算出期間の対象と言われている。その際には、金、銀、パラジウムの日別価格データの平均値を求め、各材料の含有率に応じて価格の上下幅を算出している。

しかし、昨年10月に5％を超える変動がなく随時改定が行われなかったため、その場合は直近で改定がされた2018年4月の告示価格を基準に2018年1月から12月の12カ月分でプラス・マイナス5％の変動が生じたのかを判断する。これがわれわれ開業医の現場感覚との乖離が生じた原因である。

ただ、根本的な問題は、投機対象であるパラジウムが保険医療材料となっているため、市場価格変動で歯科保険医療機関の経営に大きな影響が生じている点である。このようなことがないよう、厚生労働省の責任で買い取り、管理・確保し、医療機関が金パラの市場価格を気にせず安心して診療できるようにするなど、安定した価格で供給を可能とする公的な仕組みを構築することが必要である。

また、2018年4月に行われた改定は、前年の10月頃に実施された、特定保険医療材料ごとに市場価格を調査する「特定保険医療材料価格調査（非公開）」にて、材料価格を決定しており、歯科用貴金属の調査結果も同様に非公開である。

現在、大きな問題となっている「毎月勤労統計調査」の例もあるので、医療においてもブラックボックスとなっている情報を公開することも必要である。保険で良い歯科医療ができるように。

2019年1月25日

東京歯科保険医協会

社保・学術部長　

加藤　開

医事相談部長談話「個別指導における弁護士帯同について」

個別指導は開業医が診療をしていくうえで、心配なことの１つである。協会は個別指導に関して会員からの相談に対応しているが、「十分な説明もなく、算定要件を満たしていないとして自主返還を求められた」、「中断となり１年経っても再開されない」などの問題事例が寄せられている。

個別指導は「保険診療の取り扱い、診療報酬の請求に関する事項について周知徹底させることを主眼とし、懇切丁寧に行う」と指導大綱に定められている。にもかかわらず、健康保険法や指導大綱を逸脱した指導が行われている実態があり、過去には東京でも自殺者が出たこともある。当協会は個別指導における中断、カルテコピー、自主返還など、さまざまな問題点の指摘、改善を求めて取り組んできた。その対策として有効な方法は、被指導者がカルテ記載、診療内容などについて説明、主張できる状況を作ることであり、人権を守るための弁護士帯同が重要であると考える。

当協会では個別指導に選定された会員が適正かつ懇切丁寧な個別指導を受けるための体制作りとして、顧問弁護団を結成し、状況に応じて弁護士帯同を勧めている。新規個別指導に当たっては会員の希望に応じて弁護士を紹介している。

これにより、被指導者がカルテコピーの拒否や録音の申し出などの正当な対応をできない場合などに、弁護士から指導大綱などを根拠に助言・補佐的立場から主張してもらうことにより制度の適正な運用が可能になる。

ただし、弁護士が帯同をすることで指導結果が良くなるとか、間違った保険診療内容・診療報酬請求を正当化できるなどという訳ではなく、あくまでも被指導者が請求内容などについては責任を持ち、実態を指導の場で説明をする必要がある。

そのためにも、保険診療のルールを理解し、カルテ記載を充実することが求められる。カルテ記載は、単なる個別指導対策のためだけではなく、患者の診療にも役立ち、万が一患者トラブルとなった時には自分を守ることにもなる。一人で悩まず、まずは協会に相談していただきたい。

２０１８年８月２３日

東京歯科保険医協会

医事相談部長　本橋昌宏

政策委員長談話「口腔機能管理の評価に十分な評価を」

２０１８年診療報酬改定において、口腔機能管理に対する評価として、６５歳以上の口腔機能低下症と１５歳未満の口腔機能発達不全症に対する口腔機能管理加算が新設された。

最近、小児患者のう蝕が減り、咀嚼や嚥下に問題を抱えている高齢患者を診る機会が増えた。もっと小さい時に、もっと軽症のうちに発見し対処しておけば、こんな難症例にはならずに済んだのではと感じる場面も多々ある。見逃していたつもりはないが、今回の各々の検査を見ても、詳細に確認できていないものもある。昔は、むし歯を治し、噛める義歯を作ることが歯科医の役目だったが、むし歯を治しても、噛み合わせが悪く良く噛めない、よく噛める義歯だが、飲み込めない。このような機能的に問題がある状態にしないために、今回新設されたのが口腔機能の管理だ。

しかし、実際に管理するために診査、検査をしてみると、３０分以上かかり、その後計画書を書いて、重症化予防の訓練を行うとさらに３０分の時間がかかってしまう。子どもは、厭きて落ち着きが無くなり、高齢者は、かなり疲労困憊してしまう。一部の検査には点数があるが、多くの検査は包括されている。振り返ってみると実際にプラスになることはほとんどないように思えてしまう。

しかし、鼻呼吸の訓練をしてきた子どもや「あいうべ体操」を懸命に行う高齢者を見ると、今後重症化せず、最後まで口から食べられる食生活を営ませることが健康寿命の延伸に繋がると思い、全ての歯科医院で行われるべきだと考える。

そのためにも、今回の評価が低いため口腔機能の管理体制を取れない医院にインセンティブを与えるような政策誘導をすべきだ。その結果が疾病のリスクを減らし、健康で豊かな生活を送ることに繋がるであろう。それまで、評価は決して高くないが、歯科医としての重要な役目を果たしながら、国が十分な評価を果たすまで、声を上げていきたい。

２０１８年８月１日

東京歯科保険医協会政策委員長　松島良次

2018年新点数説明会「決議」

2018年度歯科診療報酬の改定率は、わずか0.69％のプラスとなった。身を削る思いで経営を維持している歯科医療機関の状況を改善するには、程遠い改定率である。

改定では初診料・再診料に院内感染防止対策の施設基準が設けられた。歯科ではこれまでもできうる限りの対応を取ってきている。にもかかわらず届出しないと減算される仕組みの導入は問題だ。本来、初診料・再診料は縛りが無く算定されるべきで、懲罰的な減算を行うべきではない。そもそも院内感染防止対策の費用は別立てで行うべきであると協会は以前から厚労省に要請してきた。

歯科衛生士の雇用や委託技工料問題も深刻な状況が続いている。十分な費用を保障せず、歯科医院の経営努力のみに責任を押しつけるやり方には問題があり、改善を求める。

財務省は「75歳以上の患者窓口負担の原則２割化」を推し進めるなど、更なる改悪を進めようとしている。貧困層の拡大が問題視されている中での負担増は、受診抑制に繋がり、更なる疾病の重症化を招く。

私たちは、診療報酬の引き上げとともに、患者さんが安心して受診できるよう、新たな患者負担増は行わず、患者窓口負担軽減を求めるものである。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

一、初診料・再診料に包括した院内感染防止対策費用は実施するのに必要な額とし、別途評価すること。

一、医療機関の格差拡大・選別に繋がる施設基準は見直すこと。

一、歯科技工士、歯科衛生士の評価を抜本的に高め、診療報酬として評価すること

一、75歳以上の窓口負担２割化を始めとする新たな患者負担増の計画は中止し、

患者窓口負担を軽減すること

一、社会保障費の削減は止め、医療・介護・福祉等を重視した政策に転換すること。

2018年３月　

東京歯科保険医協会　新点数説明会

参加者一同

会場壇上から参加者を外観

理事会声明「歯科医療機関の機能分化が進む２０１８年改定／患者の受ける医療にも格差が広がる」／機関紙２０１８年３月１日号（№57７）３面掲載

厚生労働省は３月５日、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」等関連通知を発表した。その内容は、地域包括ケアシステムへの対応が中心となり、日常的な診療行為への評価は、組み替えや変更などが目立ち、引き上げも僅かな点数に止まった。長年、不採算と言われてきた処置や補綴などは改善には程遠い改定となった。

協会は改定に向け現場からの要望をまとめ、数次にわたり厚労省に要請を行ってきた。その結果、日常診療で診療内容の情報共有が進むよう診療情報連携共有料が新設されたことなど、現場の声が反映された項目も複数見られる。また、小児や高齢者に対する口腔機能管理が新設されたこと、歯科衛生実地指導料の対象患者の拡大など今後の診療の広がりが期待される。

一方で、歯科医療機関の機能分化、格差拡大が進行した。

在宅療養支援歯科診療所（歯援診）やかかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所（か強診）の施設基準が強化され、機能分化が図られた。

施設基準には訪問診療や紹介の実績が盛り込まれ、外来診療中心の医療機関ではとても届出を行うことはできない。成果・ノルマを課すようなやり方は問題である。

また、施設基準の届出を行うためには、機材や人員確保が必要となる。元々小規模な歯科にとって、新たな投資は重荷だ。昨年発表された医療経済実態調査にも表れているように、多くの歯科医療機関の経営は厳しい。体力の有る無しで患者に提供できる医療内容に差があってはいけない。医療機関間の格差は、通院している患者の格差にも通じる。

今次改定では、新たに初・再診料に院内感染防止対策が包括され、施設基準が設けられた。

通常の施設基準は、届出を行えばプラスの評価がされ点数が加算される。しかし今回、届出を行わない場合は、初・再診料が減算となる施設基準が導入された。施設基準を懲罰的に使うことには反対である。

また、設定された点数はコストに対してまったく足りていない。必要な金額よりもはるかに低い金額で導入し、実施責任のみ医療機関に押しつけるやり方は問題である。医療保険制度で行われる感染防止対策は、保険財源で必要なコストを賄うべきであり、改めて別立てによる評価を求めたい。

さらに、歯科の地域包括ケアシステムへの組み込みが進んだ。地域包括ケアシステムは、概ね３０分以内に必要なサービスが提供される日常生活圏域（具体的には中学校区）を一単位として想定されている。今後、地域に増加する高齢者を支えるうえでも、地域包括ケアシステムへの歯科医療機関の参画は必要だ。

しかし、ハードルが上げられた歯援診やか強診が中心となるため、多くの医療機関ではシステムに参画することが困難となっている。

歯援診の強化とともに、歯科訪問診療料等が変わった。訪問歯科衛生指導料の算定単位を「単一建物」にしたことで、月末を迎えるまでは患者への請求金額が定まらないこととなった。「単一建物」で１名のみ診る予定だったが、月末に複数名になった場合など、患者に説明していた金額が変わる。現場が混乱するだけである。

また、２０分未満の算定が不可となることで、訪問診療を支えていた歯科衛生士の雇用を支えきれなくなることも心配である。

歯科訪問診療に関する点数は１９８８年の導入以来、考え方や点数が何度も変わり今日に至っている。さらに、高齢者が増加する中で安定して歯科訪問診療を推進する方針であるならば、改定の度に算定方法や考え方が変わらないようにすべきだ。

今年、政府はさらなる患者負担増を行おうとしており、患者が必要な歯科医療を受けられなくなることが懸念される。経済的な理由で医療機関に行けない患者があってはならない。歯科医院の経営改善と患者負担増を止めることは、歯科においての喫緊の課題である。　協会は、患者が安心して歯科医院に通えるように、引き続き歯科医療費の総枠拡大とともに、患者負担増反対に向けた運動を推進していく。

２０１８年３月８日

東京歯科保険医協会

第２２回理事会

政策委員長談話「“引き下げありき”の財務省提案は撤回せよ」

財務省は１０月２５日、財政制度等審議会財政制度分科会で、次期診療報酬改定の引き下げを提案した。今後、高齢者がさらに増加し、医療の重要性が一層求められているにもかかわらず、「引き下げありき」の財務省に対し提案を取り下げるとともに、必要な財源を確保するよう求めるものである。
財務省は、過去１０年間の雇用者報酬の伸びが年平均０．２％であるのに対し、国民医療費が２．５％だとして「診療報酬改定１回当たり２％半ば以上のマイナス改定が必要」だとした。
しかし２００２年以降の診療報酬ネット改定率は、累計マイナス１０％である。現場では経費節減や設備投資の先送りで何とか乗り切ってきたのが実態だ。
また、そもそも診療報酬は医療機関の収入だけでなく、社会保障制度を通じ国が国民に提供する医療の質と内容を規定するものだ。経済の問題を優先した安易な削減はそもそも行うべきではない。また診療報酬には、人件費や様々な経費に加え、将来にわたって医療を継続するのに必要な費用も含まれている。このため現場を無視した削減は、将来にわたる医療崩壊の危険をも生じさせることになる。
来年は医療・介護の同時改定であり、増加する高齢者を地域でどのように支えるかの対応が大きなテーマになっている。口腔疾患と全身疾患の関係にも関心が高まり十分な手当が必要だ。「マイナス改定」では必要な医療の提供が出来ないのは明らかだ。
厳しい財源の中、次期診療報酬改定を少しでも良い内容にしようと中医協では論議が進んでいる真最中であり、こういった中での財務省の「マイナス改定」提案は、関係者の努力に水を差すものである。
東京歯科保険医協会は、国民に保険で良い歯科医療を提供するために、次期診療報酬改定での大幅な引き上げを改めて要求する。　　　
２０１７年１０月２７日
東京歯科保険医協会
政策委員長　 松島良次

会長談話「政府への評価が問われ、日本の未来の方向を占う選挙」

安倍首相が９月２５日、首相官邸で記者会見を開き、９月２８日召集の臨時国会で、冒頭に衆議院を解散して総選挙を行う意向を正式に表明した。

それを受け、総選挙は１０月１０日公示、１０月２２日投開票となった。さらに安倍首相は会見で、この解散を「国難突破解散」とし、総選挙の大義を消費税増税の使途変更、北朝鮮情勢の２点とした。消費税については、約２兆円を「子育て支援」「教育無償化」のために確保し、『全世代型』の社会保障制度の実現を図るという。また、北朝鮮情勢を「国難」と規定し、北朝鮮への圧力強化路線の堅持を表明した。

しかし、９月２６日付の新聞各紙は「国会を軽視し、憲法をあなどる政治姿勢は、安倍政権の体質」（朝日）、「（森友・加計学園問題）実質審議はなくなっても、一連の疑惑に関する首相や政府の説明責任は残る」（読売）「（消費税）使い道の見直しは民進党が既に打ち出している課題だ。解散して信を問うテーマと言うには説得力を欠く」（毎日）、「もろ手を挙げて賛同できる案ではない」（日経）、「歳出拡大は約束するが、財政再建の検討は後回しというだけでは都合が良すぎる」（産経）、「首相は会見で『憲法上問題はない』と強調したが、憲法軽視との誹りは免れまい」（東京）など厳しい意見が並んでいる。

また、共同通信社の全国電話調査（９月２３日、２４日実施）では、北朝鮮情勢が日増しに緊迫感が高まる中で、衆議院の解散・総選挙によって政治的空白が生じることへの不安の声が上がっており、この時期の解散に６４．３％の人が反対している。安倍首相は、２つの大義について「速やかに国民の信を問わねばならない」と訴えた。「速やかに」としているが、消費税の２％増税が予定されているのは２年後である。何故、この時期に国民に信を問わねばならないか理解できず、疑問である。

前回、２０１４年の総選挙では、経済再興を全面に出し、原発再稼働、集団的自衛権、ＴＰＰ、痛みを伴う改革など、与野党の主張に明確な争点があったとは評価されていない。さらに戦後最低の投票率５２．７％も追い風となり、与党が改憲発議に必要な３分の２を超える議席を確保した。だが、今は社会保障、北朝鮮、年金、景気対策、農業改革、教育改革、あるいは待機児童問題など、対応・対策が急がれる数多くの問題がある。今回の総選挙は、主権者たる国民の良心と政府への評価が問われ、日本の未来の方向を占う重要な選挙となるだろう。

来年は、医療・介護報酬同時改定が行われる。政府は２０１８年度までの社会保障費の自然増分を毎年５０００億円に抑え込む方針で、さらにその方針の期間延長が検討されている。その抑制分は、診療報酬を中心とする旨が、すでに財務省から示されている。だが、「国民生活に関する世論調査（内閣府：２０１７年６月１５日～７月２日実施）」では、政府が力を入れるべき政策としては、「医療・年金等の社会保障の整備（６５．１％）」が最も高くなっていた。多くの国民が望んでいる政策は、社会保障の充実であることは明らかだ。

来る総選挙では、自らの一票が今後の日本の方向、そして社会保障への影響を考えて行動することが望まれる。

２０１７年９月２８日

東京歯科保険医協会

会長　坪田有史

第４５回定期総会「決議」

政府は、２０１７年度政府予算案で、一般会計の総額を前年度当初比０．８％増の９７兆４５４７億円とし、軍事防衛関係費を５年連続増額の５兆１２５１億円とした。しかし、社会保障費は、２０１６年度から２０１８年度の３年間で自然増を１兆５０００億円に抑制し、更にその抑制方針を２０２０年まで継続しようとしている。

伸びの抑制に導入されるのは、７０歳以上の高額療養費制度の上限額引き上げ、介護保険利用料の３割負担導入など高齢者を狙い撃ちにした自己負担の引き上げである。このことは、医科よりも低い高齢者の歯科受療率を更に引き下げ、歯科疾患の重症化を招きかねない。患者の負担増を進める動きには反対する。

さらに、歯科医療機関の経営は厳しい。第２０回医療経済実態調査結果では、都内２３区を集計した１級地の医療収益の伸び率は－１.２％であり、その減収分を歯科材料や医薬品などの経費削減で補っている現状が明らかになった。在宅医療や基礎疾患を持つ高齢者へ歯科治療が重視される中、患者に安心・安全な歯科医療を提供できる体制が脅かされている。歯科診療報酬の引き上げを行うとともに、保険診療に係る仕入れ価格のうち消費税分の負担を強いる損税問題も早期に解決すべきである。

私たちは、社会保障削減策を推し進める動きに断固反対し、国民の生活と歯科医療の充実の実現に向けた運動を国民とともに力を合わせ、以下の要求を表明する。

記

一．わが国の社会保障を後退させず、世界の国々が模範とする社会保障制度を充実させること。

一．高齢者の医療保険や介護保険の自己負担を引き下げること。

一．歯科医療機関の経営を抜本的に改善するため、歯科診療報酬を引き上げること。

一．社会保険診療に係る消費税非課税制度を、ゼロ税率に改めること。

一．保険医を萎縮診療に誘導し、結果患者の受療権を侵害する高点数を理由とした一切の指導を行わないこと。

一．生命と健康を脅かすものを排除し、平和を尊ぶ社会を目指すこと。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２０１７年６月１８日

東京歯科保険医協会

第４５回定期総会

政策委員長主張「需給問題が歯科医師の質の低下に」

本年３月、「第１１０回歯科医師国家試験」の合格発表があり、新たに１９８３名の歯科医師が誕生した。

今回の合格率は、全体で６５．０％となり、第１０６回が７１．２％で、第１０７回から第１０９回までの３年間が６３％台であったので久しぶりのアップであった。

◆歯科医師国試合格者数４年連続２０００人前後の背景は

一方、合格者数は４年連続２０００人前後である。推測ではあるが、直近４年間は合格者数を２０００人程度とすることが、初めから決められていたのではないだろうか。来年以降も合格者数に注目していく必要がある。推測が正しければ、合格率は受験者数によって微増減した数字になっているだけで、大きな意味を持たないこととなる。また、過去は資格試験の意味合いが強かった歯科医師国家試験が、近年では競争原理が働く選抜試験の様相を呈している。そのため、大学によっては国家試験の合格率を上げることに注力し、人格的に良質な資質を有する歯科医師を育成する本来の歯学教育の目的が疎かになってはいないだろうか。

◆増加する卒業認定のみ人数と今後

新卒において、出願者数２４６２人、受験者数１８５５人、合格者数１４２６人の結果、不合格者数は４２９人であった。なお、出願者数と受験者数の差は６０７人で、前年１１月に出願したが、留年、卒業延期、そして国家試験は受験できず卒業認定のみとなった方たちの総数で、その数は年々増加している。特に、いくつかの私立大学で卒業認定日を操作することによって、国家試験を受験することはできないが、卒業はさせるということで、合格率の粉飾を図る戦略を行っていることが疑われる。これらの方たちは、次の第１１１回では新卒に分類されると考えられ、先送りにしただけに過ぎない。学生を大学から卒業させたということは、間接的に歯科医師国家試験を受験できる知識や技術などを身につけたと判断したことである。したがって、卒業認定のみを行うことは、大学自体が学生の最終目標である歯科医師免許取得のための教育を放棄し、卒業後は免許取得のため、各自で国家試験の勉強をせよと通告したこととなり、責任の所在に大いに疑問がある。

２０１６年度の２９大学歯学部・歯科大学の入学定員数は２４４９人である。合格者数が２０００人前後の現状からみると、前提としての入学定員数が多すぎるのではないだろうか。厚生労働省（以下、「厚労省」）は過去、歯科医師の需給に関して議論を行い、大学の入学・募集定員について数回の提言が出されている。その結果、各大学が取り組み、すでに削減が行われているが、十分なのであろうか。

「第１１０回歯科医師国家試験」での既卒の受験者数は１０９４人で不合格者数は６３７人である。厚労省サイドでは、以前から受験回数制限の議論が行われており、将来的に受験回数が制限される可能性があるが、現時点では、いわゆる国家試験浪人の方たちも多くの方が諦めることはないと思われる。したがって、入学定員数が維持され、２０００人の合格者数を続けるならば、大学を卒業しても歯科医師になれない方たちが増え続けることとなる。このことは歯科界のみならず、社会的な問題といっても過言ではない。

◆学生の質か教育内容の差か

一方、最低修業年限の歯科医師国家試験合格率からみると、２０１０年４月入学者が六年間の教育を受け、２０１６年３月の「第１０９回歯科医師国家試験」に合格した比率は、２９大学歯学部・歯科大学で平均５０．７％、１７私立大学に限ると平均４２．７％である。全体でも半数の学生が留年や退学などの理由により、いわゆるストレートで歯科医師免許を取得していない。また、私立大学では、最高７４．２％から最低１３．２％までと、大学間での差が大きい。この原因は、そもそも学生側の質に問題があるのか、医育機関である各大学の教員や教育内容に差があるためか、証左がないため判らず断定できない。しかし、この格差は異常な状態といわれても致し方ない数字である。

◆歯科医療費の総枠拡大と歯科医師の将来の量的供給そして「質」

２０１４年の歯科医師総数は１０万３９７２人、そのうち医療施設従事者数は１０万９６５人で、人口１０万対歯科医師数は８１．８人である（厚生労働省「医科・歯科医師・薬剤師調査」）。１９７０年の人口１０万対歯科医師数が３５．２人であったので、大幅に増加しているといえる。しかし、世界的にみるとこの数字は多いほうとはいえない。また、歯科医療サービス提供体制の充実のためにさらに歯科医師を増やす必要があるという論理にはなるが、国民皆保険を堅持する立場からいえば、歯科医師が増えれば歯科医療費の総枠拡大が不可避となる。政府が社会保障費の削減を推し進めている現状では、その論理に同意することは困難である。

総人口の減少、あるいは疾病の軽症化などを背景に考えると、現在の歯科医療を持続することだけを進めるならば、歯科医師の需要予測としては厳しい。したがって、将来的に予防や継続管理の充実、在宅歯科医療などにシフトしていかなくてはならない。

このことは、２０１６年診療報酬改定で「かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所」も新設、ＳＰＴの要件緩和、初期う蝕への評価など、厚労省はすでに動き出している。しかし、変化する歯科的ニーズに対して歯科医療が良好にシフトチェンジできたとしても、将来的な量的供給は今後も現状維持できるのであろうか。

他方、重要なこととして需給問題は歯科医師の質と密接な関係がある。職業として歯科医師を選択する人が減少していることは、私立大学歯学部・歯科大学の競争倍率の低下や大学予備校の発表している偏差値の数値に現れている。入学定員が充足していない大学、また偏差値をインターネットで調べると、４６以下とされている大学が複数あるのは厳然たる事実である。

◆協会は新規参入１２００名を提言

６年間という長い期間、さらに６年間で卒業できるとは限らず、歯科医師国家試験のハードルも高く、何年も浪人しても歯科医師になれない可能性は現実的にありうる。また、歯科医師になっても「ワーキングプア」が少なくないとメディアから喧伝され、必ずしもイメージがいいとはいえない。私立大学ならば、かかる学費も決して安くない。それらの背景があり、歯科医師を目指す高校生、受験生が多くはないのが、残念ながら現状といえる。

歯科医師全体の質の低下は国民のためにならないことは間違いない。総合的に考えると抜本的な解決のためには、歯科医師の需給から考えることが現実的ではないだろうか。

東京歯科保険医協会は、２０１０年に発表した「２１世紀にふさわしい歯科改革提言」の中で「歯学部の統廃合をすすめ地域偏在をなくし、歯科医師の新規参入は１２００名に削減すること」と提言している。急激な変化を望むわけではないが、入り口を制限しても、早くても結果が出るのは６年、研修医期間を考えると７年かかる。大学の所管は文部科学省であり、厚労省と協同して速やかに対策を講じる必要がある。今回、将来の歯科界を危惧し、あえて主張させていただいた。

２０１７年６月１日

東京歯科保険医協会

政策委員長　坪田有史