理事会声明

地域医療部長談話「お金によって“食べること”まで左右される混合介護には反対する！」

現行の介護保険制度では、介護保険のサービスと保険外のサービスを同時に提供することを禁じているが、介護市場の経済成長戦略として「混合介護」解禁への動きが広がっている。
東京都は「国家戦略特区」として、豊島区で混合介護のモデル事業を２０１８年度から行うとしている。第１５回国家戦略特別区域会議（２０１７年２月１０日開催）では、介護保険サービスと保険外サービスの同時提供と、介護保険サービスに付加価値をつけた「指定料」や「上乗せ・割引料金」の提案をしている。
「指定料」は１時間当たり５００円程度を追加負担することで、看護師や外国語などの資格や技能を持った介護職員などを指定できるようにし、多様なニーズへ対応するとしている。「上乗せ・割引料金」は、介護職員の需要が集中しがちな食事の時間帯の利用料を上げる一方で、需要が少ない時間帯の利用料を下げるなどし、需給バランスを調整することで、人手不足を補いたいとしている。
しかし、介護利用者の多くは年金に家計を委ねる高齢者であり、わずかな負担増でもサービス利用を控える可能性が高い。また、介護の担い手である介護事業所も収益の上がるところを優先するのは致し方がなく、お金がない利用者との差別化が図られることは自明の理である。
「食べること」は「生きること」である。特に要介護者は、健康状態や治療、投薬、リハビリなどの内容等によって、食事の時間や回数が決まる。金銭の有無によって変更を許せるものではなく、「食べること」に関わる歯科医師としても、看過できない問題である。
このような金銭の有無によって生きていくための根本が左右される仕組みには、到底賛成できない。来年の医療保険と介護保険の同時改定へ向けて、高齢者が誰でも安心して介護が受けられるような制度を目指して、運動を進めていきたい。
２０１７年３月１日
東京歯科保険医協会
地域医療部長馬場安彦

政策委員長談話「か強診改善のための課題」

◆「か強診」の強化された「機能」とは
かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所（か強診）には、医科・調剤のかかりつけにはない「機能強化型」という名称が付されている。「平成２８年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査」の調査票によれば、「か強診」は、安全で安心できる歯科医療の環境をもち、在宅医療と医療連携を行い、継続的な口腔管理を実施できる医療機関と表現している。
機能の肝は、「安全・安心な歯科医療の環境」ではないだろうか。昨今のタービン使いまわし報道など、歯科の感染症対策はたびたびマスコミに取り上げられている。スタンダードプリコーションをはじめとする医療安全対策を行っていることを前提に、さらに地域包括ケアシステムで求められる在宅医療と医療連携に対応し、継続管理を行って歯科疾患の重症化予防を実施できる機能を持つ医療機関を、「機能」の「強化型」としたのだろう。

◆歯科の将来を考えれば
院内感染予防対策、在宅医療、医療連携及び歯科疾患の重症化予防は、歯科の重要なテーマである。特に、Ｂ型肝炎などの感染症の患者や訪問診療が必要な患者の受入が歯科医療機関で断られることが現状に起きている。それらに必要な体制を評価することで、多くの歯科医療機関での受け入れや取り組みを推進したいとの趣旨は理解できる。
２０１６年１０月１日付で全国の届出率が平均７．０％に過ぎないなど、施設基準が厳しいが、疾病構造の変化と人口動態の変化による患者の高齢化、ならびに小外科が多く医療安全が求められる歯科の特殊性なども考えると、全ての医療機関で届出が行われることが理想であろう。そのためには施設基準の緩和や医科のかかりつけ診療料のような項目からの選択制など、施設基準のハードルを下げる必要があると考える。

◆医療機関が積極的に取り組むと共に
そのためには、医療機関が積極的に取り組むことが必要である。しかし、同時に後押しする施策も必要だ。そもそも医療安全体制は、機能強化型に限らず一般歯科診療所で行えるようにすべきものである。厚労省は、歯科外来診療環境体制加算（外来環）の点数を引き上げ、体制を持つ医療機関を増やす施策を進めるべきである。
訪問診療も、外来機能を維持しながら行うには人員体制を増やす必要がある。しかし、在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料（訪問口腔リハ）の「か強診」加算１００点で行うのは困難である。さらに訪問診療にインセンティブを与える政策を検討するべきである。また自院で外来から訪問診療までを対応することが望ましいが、地域での診診連携の点から、在宅療養支援歯科診療所（歯援診）に紹介して安全・安心な在宅医療を提供できる場合もその連携に対して評価すべきである。
連携についても、歯科治療総合医療管理料（医管）や歯科医療機関連携加算を評価し、医科歯科連携にインセンティブを与える施策も積極的に行うべきである。
「か強診」には、歯科の今後にとって重要な項目が評価されており、それは希望する医療機関で取り組めるようにすべきである。国民と歯科医療の将来のため，多くの医療機関で行えるよう「か強診」の改善が図られることを望む。
２０１７年３月１日
東京歯科保険医協会
政策委員長　坪田有史

会長年頭所感「保険でよい医療は可能か？」

会長年頭所感

「保険でよい医療は可能か？」

謹賀新年
昨年は、トランプ氏とドゥテルテ氏の二人の暴言王が注目を浴びました。
二人とも口が悪いのに、なぜ多くの人から支持をされたのでしょうか。
私が思うには、理想ばかり語る人間を信じられなくなってしまったからではないでしょうか。しかし、すべての人を満足させられる人物も神でない限り不可能でしょう。多くの人は、幸福の袋は大きく、不満の袋は小さいものです。つまり、皆が少しの幸福を得るためには、大きな不満に耐える必要があります。日本の国民皆保険制度も、世界ではトップクラスだとＷＨＯは認めていますが、身近で運用している私たちは多くの問題点を知っています。その課題をクリアするためには、利害関係にある者同士が、我意を通すだけでなく共助の姿勢で臨む必要があります。つまり、保険医と患者と行政の三者が、多くの妥協点を抱えながらも、少しの福を得る方法を見つけ出すことが必要なのかもしれません。
私も、若い頃は理不尽な保険制度に見切りをつけて、自由診療だけで歯科医業を生業にしたいと考えた時期がありました。そのためには、誰よりも高いスキルを身につけなければ、患者さんに納得してもらえないと考えました。しかし、口腔という狭い範囲でも、エンド、ペリオ、抜歯、クラウンブリッジ、デンチャーなど覚えることがたくさんあり、そこには得手不得手が起こってしまいます。そもそも、自費だけで生計を立てるという発想は、限られた高所得者だけを相手にする差別的な医療の考え方だと思うようになりました。より多くの患者さんの口腔管理を行うためには、治療ではなく予防医学を発展させなければなりません。予防が保険に導入され、それだけで生計が立てられるほうが、患者も歯科医も幸せだし、医療費も増えすぎず行政も納得できるはずです。ただ、疾病保険に予防を入れるのは難しく、もし入ったとしても、低い評価でしかないと考えていました。しかし、昨年の改定で導入された「か強診」は、施設基準の問題はあるものの、各ライフステージにおいて重症化予防を行うという方向性は好感がもてるし、評価も悪くないと思います。
「予防は歯科衛生士の仕事だ」と指摘される先生もおられますが、疾病予防管理は歯科医の１番の業務だと思います。それにより、「抜いて、削って、被せる」という歯科医の３大悪イメージは払拭でき、内科医が薬で高血圧のコントロールをするのと同じように、スキルの差を減らし、より多くの患者に高い効果を生み出すことができます。歯科医師へのバッシングは減り、地位向上にも繋がります。
これは、まさしく「保険で良い医療」そのものだと思いませんか？
ただ、病気がなくなっていくと、歯科医師不要論が巻き起こるかもしれませんので、歯科医の需給問題が大事になってきます。２０３０年頃までは、在宅診療の需要も多く、外来との両立が求められてくることでしょう。在宅での診療は容易ではありませんが、患者のニーズに応えていくことこそが、医療人の使命ではないでしょうか。
こんな綺麗ごとを二人の暴言王が提案するとしたら、どんな発表となるでしょうか？
「全国民はかかりつけ歯科医をひとり選び、その医院に毎月の保険料を支払う代わりに最後まで口腔管理を委ねられる権利を取得できる。治療にかかる費用はすべて毎月の保険料で賄う」こんな考え方が、かかりつけ歯科医機能の根底にあるかもしれないということに、注意しながら先を見据えて検討しなければなりません。

２０１７年１月１日

東京歯科保険医協会会長

松島良次

政策委員長談話「あるべき地域包括ケアシステムを踏まえた評価を求める」

２０１６年、「かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所」（以下、「か強診」）は、地域包括ケアシステムに歯科を位置付けるものとして新設された。新設されて以降、「か強診」と地域包括ケアシステムとの関連についてはさまざまな意見があるが、「か強診」の評価は地域包括ケアシステムそのものの評価とは別に考える必要がある。
現在、国が進めている地域包括ケアシステムは、社会保障費の削減を前提としたものであり、決して手放しで賛成できるものではない。しかし、現実には制度が運営されており、医療、介護、福祉が有機的な繋がりを持ち、地域住民に対するサービスの提供が始まっている。この現状において、歯科の診療報酬上による評価で地域包括ケアシステムと具体的に密接な関連がある項目は「か強診」のみである。もし、「か強診」を否定するならば、地域包括ケアシステム自体への歯科の参画すらも否定することとなりかねない。背景にある少子高齢化、超高齢社会、人口減などの問題を抱える我が国の将来に加え，疾病構造の変化が速いスピードで進んでいる歯科の将来を考慮に入れるべきである。したがって、これらの現実を考えれば地域包括ケアシステムの根本的な問題点については改善を求めつつ、「か強診」を現場に合わせて改善することが、現実的な対応と考える。
第１に、改善をすべき問題として、患者側の視点が欠如していることである。例えば、算定開始時期の問題がある。継続管理を行うには、かかりつけとして通院したいという患者の希望があることが前提である。他方、患者にその判断をする時間を与えるためにも「か強診」の点数の算定開始には一定期間の通院が担保されるべきである。
また、高点数である以上、患者が納得して治療を受けることや、歯科医師側として患者に適切な継続管理を行う意思を示すためにも、患者の同意書や署名も必要だろう。
第２に、施設基準も改善が必要だ。ＡＥＤと口腔外バキュームは「外来環」で評価されるべきであり、「か強診」の施設基準からは外すべきである。同時に「外来環」の評価を高めることも必要となる。また、「か強診」の施設基準とすべきは「医管」にある施設基準の内容ではないかと考える。なお、他職種から照会があった場合に、治療経過などの情報提供を適切に行える体制も必要である。
これらの改善を行うと同時に必要なのは、訪問診療を行っていないが小児や高齢者などに対して「かかりつけの歯科医」として継続管理を行い、地域医療に寄与している医療機関に対する評価である。このような医療機関の不断の努力が地域医療の裾野を広げていることを厚労省は理解し、評価すべきだ。
すべての歯科診療所が対象ではないが、「か強診」には前述したさまざまな問題点がある。しかし、今後の歯科全体のあり方や方向性にも関わる点も見逃せない。例えば、「か強診」が重症化および再発予防を主体としていること、継続管理において包括点数を採用していることなどである。これらは歯科の疾病構造の変化に対応するとともに、定期・継続管理時の通院に見通しをつけることになる。
協会は、現行「か強診」の改善を求めるとともに、地域医療に貢献しているすべての「かかりつけの歯科医」が評価されるよう、診療報酬の改善を求めていくものである。
２０１６年１２月８日
東京歯科保険医協会
政策委員長　坪田有史

第４３回定期総会 「決議」

理事会声明／「保険収載を前提としない選定療養に反対」

第４３回定期総会「決議」