前号（第629号）で紹介したオンライン資格確認システムで動きがあった。8月に入り3日、10日と2回にわたり開催された中央社会保険医療協議会（以下、｢中医協｣）の総会で、厚生労働省は2つの修正を打ち出した。

加算新制度「朝令暮改」に潜む問題点

　修正の第1は、システム導入の補助金の大幅な拡充だ。診療所なら4分の3補助から42万9千円を上限に、実費補助とする内容だ。その狙いは、来年4月からの医療機関でのシステム運用義務化方針にも関わらず、全医療機関における運用段階に至った割合が現状26％、診療所で18％程度にとどまる普及の後れを取り戻すことにある。
　第2は、診療報酬での加算制度の変更で、これは大問題だ。本年4月に導入したばかりの当該システム運用の医療機関への加算を廃止し、10月から制度を刷新するというものだ。当該システムを運用する医療機関で、いわゆる「マイナ保険証」を使った場合の加算を見ると、現行では初診で70円（患者の自己負担は最大3割で21円）だったのが20円（同6円）になる。その一方で、当該システムを運用する医療機関で従来の保険証を使った場合の初診加算は、現在の30円（患者自己負担最大9円）から40円（同12円）になる。
　マイナ保険証を使った患者の自己負担額が、使わない患者に比べて、今は12円高いのが、逆転して6円安くなる。マスコミ報道を契機に、国民の中から「マイナ保険証にしたのに料金が高くなるのはおかしい」という声が上がった。これを聞いて慌てたのが、今回の「朝令暮改」の真相だろう。この変更による金額は小さいが、本来は医療機関が提供する医療サービスへの対価（公定価格）であるべき診療報酬（今回は加算）のはずが、実際には別の算定基準が紛れ込み、役所の恣意性も含め、あいまいに決められているのではないか、と国民に疑念を抱かせかねないものだ。
　半年で当該システムによる医療サービスの質が変わるわけはないが、マイナ保険証を使う場合の加算を70円から20円へ下げ、使わない場合は30円から40円に引き上げるのはなぜか。
　当該システムを運用する医療機関でマイナ保険証を使えば、特定健診や複数病院にまたがる薬剤情報を病院などが利用でき、併用忌避薬の回避など患者もより良い医療サービスを享受できる。患者の自己負担分も含めた医療サービス向上の対価としての値段を上げるというのが加算の根拠ならば、そのサービスを享受できない従来の保険証を使う場合に比べ、高くすることがむしろ当然。現状の加算の在り方もこの理屈に立つはずだ。

サービス対価でなく加算額の本質は制度普及分担金

　国民からの疑問には、そう答えて従来方針を堅持すればよいはずだが、厚労省は批判を受けて腰砕けになった。国にも「加算＝サービス対価」とはいえない別の加算根拠があるからに他ならない。当該システム普及（国のデジタル化の大きな柱でもある）という国策普及のインセンティブとしての加算であろう。厚労省もこの点は折に触れて語っているから、間違いはないはずだ。
　インセンティブとしての加算であるとすれば、国の“迷走”にも納得がいく。進まないシステム普及のためにマイナ保険証使用での加算は下げ、マイナ保険証不使用の料金は上げて逆転させる。マイナ保険証不使用の場合に加算（料金）を引き上げるのは、国策に従わない国民に対する一種の「ペナルティ」と言えるのかもしれない。
　従来の保険証を使う場合は、マイナ保険証利用者より医療サービスの質は下なのだから、加算は低くて良いはず（あるいは、今とサービスは変わらないはずだから、加算はゼロでいいはず）という青臭い「診療報酬（加算）＝サービス対価論」は、ここでは成立しない。これが暗黙の国の理屈なのだろうが、これで国民が納得するかは別物。8月の中医協でも支払い側委員は「加算の対価としての患者メリットがはっきりしない」点などで、10月の制度変更に疑問を呈した。まさしく正論である。
　結果的には、こうした疑問への対応として「患者・国民の声を良く聴き…（中略）…医療の質の向上の状況について調査・検証を行うとともに、課題が把握された場合には速やかに対応を検討する」ことなどの付帯意見を付けることで、中医協では了承を取り付けた格好だ。
　日本医師会は、来春の原則義務化に賛成した。5月の中医協では拙速な義務化に強く反対していたが、会長交代もあってか、国との協調路線に修正した感がある。このことは、国としてのシステム義務化に向け、大きなステップを超えたことになろう。

筆者：東洋経済新報社 編集局報道部記者　大西 富士男

（東京歯科保険医新聞2022年9月号10面掲載）

マイナ保険証使うシステム強制は大問題／国の義務化論議に欠くユーザー国民視点

病院や診療所などで健康保険証の機能を持つマイナンバーカード（マイナ保険証）が使えるオンライン資格確認システム。

厚生労働省が、6月25日の社会保障審議会医療保険部会で突如、来年度からの導入義務化方針を打ち出し、がぜん騒がしくなった。

Ⅰ．日医反発「来年度義務化は乱暴」

この厚労省の動きに対して、歯科医師の諸団体や日本医師会など医療機関側は猛反対だ。システム導入には、導入費用だけではなく、実際にはランニングコストもかかる。政府の補助金があるといっても、それだけで充分とは言えない。

マイナ保険証を使うことで、特定健診や複数の病院をまたぐ過去からの治療データを活用できるため、医療の質的向上につながるという大義名分はあるにしても、「来年度から義務化するというのは、あまりにも乱暴だ」とする医療機関サイドの懸念は、もっともである。

Ⅱ．政府の対応はまさに「朝令暮改」

また、政府の方針が首尾一貫していないことも問題を紛糾させている。

医療機関サイドの費用負担懸念を和らげようと、今春の2022年度診療報酬改定で導入したばかりのシステム導入・運用に伴う診療報酬加算の見直し（廃止？）を打ち出している。まさに、朝令暮改だ。加算は利用患者の自己負担アップを伴う。従来の保険証を使うよりも高い料金になるという報道が出たとたん、国民からの反発を恐れてか、その取り下げを考えたようだが、もし国が本当にそのシステム導入が利用者の医療の質向上につながるメリットがあると確信するなら、これを貫くべきだろうが、現実的には腰砕けになっている。

これは、「費用対効果を利用者に納得させるだけのエビデンスや覚悟を、国が持ち合わせていないのではないか」と疑わせしむ事例だろう。もちろん、厚生労働省を含む国にも言い分はあるだろう。ただ、システム運用を開始した医療機関が、未だ全医療機関の２割程度に留まっており、この普及遅れの現状への焦りが、今回の厚労省の性急な義務化方針打ち出しに繋がっていることは間違いない。

それでも、記者よりもむしろ普通の一国民、医療機関利用者の一人の目線から、今回の国が進める性急なシステム義務化への疑問は拭い去れない。

Ⅲ．マイナ保険証は１割未満最優先は国民を納得させること

オンライン資格確認システムは、国民のマイナ保険証利用といわばセットになるものだ。つまり、仮に医療機関がシステム導入しても、国民がマイナ保険証を選択して使用しないと、国や医療機関が大枚を投じて導入した高価なシステムが無駄になってしまう。

厚労省は、先述の社保審医療保険部会で、2024年度中に従来の保険証の原則廃止方針をも提案した。医療機関へのシステム義務化を強行し、若干の時差をもって国民にも事実上「マイナ保険証」を使用せざるを得ない状況に追い込み、マイナ保険証への全面切り替えを図る構えのようだ。

ただ、マイナ保険証か現行保険証のどちらを選ぶかは、あくまでも国民の判断に委ねられるべきものだ。マイナ保険証使用を強制し、国民に選択権を与えないという高度な判断を、審議会や厚労省など役所に与えること自体が適切なのかどうか。

法制度全般からの配慮を考慮すれば、国民を代表する選良が議論する国会で審議すべきではないのか。これらのことは、大いに問題となろう。

また、マイナ保険証利用による「システム導入が利用者の医療の質向上につながるメリットがある」という、一般的な制度導入目的を前述したが、マイナ保険証導入に伴う費用対効果を具体的な数値を伴って国民が知ったうえで、選択・判断すべき事柄のはずだ。

そもそも論からいえば、国民の大多数は現行保険証で不便を感じてはいないはずだ。何よりもマイナンバーカード普及率が未だ5割未満、さらに健康保険証と紐づけたマイナ保険証交付率は全国民の1割未満という事実がその証左だ。

Ⅳ．必要なのは原点回帰国民視点の真剣議論は不可欠

マイナ保険証の交付を受けに行く場合も、①マイナンバーカードを導入する、②このカードに保険証機能を持たせる（紐づけする）―という2段階の手続きをする必要がある。特に②の紐づけ作業については、スマートフォンのアプリをうまく使いこなせない高齢者には厄介だ。自治体窓口などに多数の手続き拠点を設け、アプリを使えない高齢者などの手続きを助ける手段も用意するとしても、肝心の医療の最大ユーザーである高齢者には、結構障害がありそうだ。

国はマイナ保険証の普及拡大に躍起だ。キャッシュレス決済などで利用できる一人当たり最大2万円相当のマイナポイントがもらえるキャンペーンをこの6月末から本格化。そのための予算枠は、1.8兆円の大盤振る舞い。その目玉としてマイナ保険証の登録推進があるわけだ。

国は義務化を急ぐ前に原点に立ち戻るべきだ。マイナ保険証を利用したシステム導入のメリットを、可能な限り実例や費用対効果などで提示して、国民が納得し、自発的にマイナ保険証を選択するように努力すべきだろう。

システム導入が国益、国民の医療の質向上に役立つと考えるのなら、医療機関や保険者、識者、自治体、政治家なども巻き込んで、広く国民向けの公聴会を開くほどの覚悟で進めていく筋の政策だ。

ぜひ、医療機関側も自らの視点だけにとどまらず、この新たなシステムの最終ユーザー、つまり国民の目線に沿った真摯な論戦・運動を展開してほしい。

東洋経済新報社 編集局 報道部 記者　大西富士男

「東京歯科保険医新聞」2022年8月1日号10面掲載

骨太方針に突如「国民皆歯科健診」入る／現実的な費用負担や制度具体化など課題残る

去る５月29日㈰、

「国民皆歯科健診」検討開始へ 骨太方針

こう見出しを打って、産経新聞デジタル版が特ダネ記事を流した。

6月上旬にまとめる「経済財政運営と改革の基本方針」、いわゆる「骨太方針」で「全国民に毎年の〝国民歯科健診〟の導入検討を始めるのを明記する」というのがその肝となる内容だ。通常のペーパー版には翌5月30日㈪版に掲載されているので、そちらをご覧になった方も多いと思う。

我が国では1歳半、3歳時点の乳幼児や小・中・高時代を除けば、歯科健診は義務ではない。健康増進法で40～70歳の国民は40歳、50歳、60歳、70歳と節目の10年ごとに1回、歯科健診を受ける機会を持つ。この法律で努力義務を課せられる自治体のうち約7割が住民に歯科健診を実施しているが、実際の受診率は１割未満と低い。

事業主に毎年の実施が義務づけられている歯科以外の健診と比べ、大きく遅れをとっている歯科健診を一気に全国民義務化へと方向転換するというのだから、驚きのニュースだったわけだ。

そして、6月7日に閣議決定された「骨太方針」には、実際に「生涯を通じた歯科健診（いわゆる国民皆歯科健診）の具体的な検討」という文言が入った。

Ⅰ．全国民に義務化は本当か？不明点多い骨太方針入り

ただ、記事に疑問もある。

第一に情報源だ。可能性が高いのは、政府・自民党に歯科健診拡大を働きかけてきた日本歯科医師会か自民党の関係者だろう。

すぐ目の前に参議院選挙が迫っている。歯科医師の票がほしい自民党と支援団体の双方に情報を流す動機がある。どちらのサイドにも、全国の歯科医師やその関係者に「運動の成果」をアピールできるからだ。

本質的な疑問は、産経記事がいう「全国民に義務付ける」という部分だ。事業主や自治体ではなく、直接、全国民に義務付けるのかどうか（産経記事は「全国民に毎年健診を義務付ける」と書いている）。

もしそうならば、歯科健診を受けない国民へのペナルティーはどうなるのか、毎年、全国民を対象に実施する際の侮りがたい費用負担をどうするのか、負担の主体は国・自治体・事業主のどこなのか、国民の直接負担もあるのか、全国民に毎年歯科健診を受けさせる手段として職場と自治体の両方を動員するのか、など様々な謎があるのだが、記事は「健保組合などが毎年行う健康診断の際に唾液を提出してもらう」などの例を挙げるのみだ。

具体的には、まだ煮詰まっていないのが本当なのだろうが、「全国民に義務付け」を字義通り受け取るべきか、疑問符が付く。

Ⅱ．財務省はかねて予防医療に懐疑的具体化時点で反対に回る可能性も

財務省がこれを黙認する理由も謎だ。今年も例年通り骨太方針の前、5月25日に財政制度等審議会の財務大臣への答申があった。そこには①かかりつけ医の制度化、②給付費の伸びと経済成長率の整合性、③医療法人の事業報告書の電子開示、④リフィル処方箋―など、医療費を狙い撃ちにし、その削減を求める内容が入っている。これについては、日本医師会も特に大きな問題として注視している。

医療費（本体を含めた診療報酬）の削減に関しては、2022年度診療報酬改定で見せた強硬路線をさらに強力に進める方針を打ち出している。歯科医療界の将来にとっても、大きな意味を持つ内容になっている。

財務省は、予防医療には極めて懐疑的だ。かつて、厚生労働省が財務省の反対を押し切って進めた「生活習慣病の予防の徹底」など予防医療政策が、医療費適正化効果を出せずに終わったことを、わざわざ具体的数値を列挙しつつ今年の答申でも強調しているほどだ。

「国民皆歯科健診」推進の大義名分に挙げられるのは、歯周病予防など歯・口腔の健康維持が他の病気の発症を抑え、医療費全体の抑制につながるという理屈だ。

この歯科版の予防医療の効果には、財務省は否定的なはず。少なくとも国の財政出動となれば強く反対すると思われるが、骨太方針には「国民皆歯科健診」が入っている。なぜか。

大事な選挙前だから目をつむっているとすれば、選挙が終わり具体策を作り、予算付けの段階になれば、注文が付く可能性が強い。

Ⅲ．まずは歯の健康向上を訴え様々な課題克服を目指すべき

国民の間にも、「選挙目当て」「団体利権」など、懐疑的な見方があるのも確かだ。

それでも歯の健診の受診率が、わずか10％のままで良いはずがない。高校を出た後で、歯の健診でいち早く歯周病などの予防、早期発見・改善につなげる機会を増やすことは、国民の健康の観点のみならず、生活の質の維持・向上を図る観点からも望ましいことは確かだ。

歯の健康維持（健診効果）、およびそのほかの病気・医療費の削減との因果関係の検証・エビデンスの確率は、今後じっくり構築すれば良い。まず最優先すべきは、歯・口腔の健康向上に照準を絞り、費用対効果を考えた上で、国が関与しての歯科健診の制度的拡大を進めていくことだ。

歯科医療関連団体は、懐疑的な国民・財政当局に対して、健診拡大による歯の健康の維持・向上効果を粘り強く訴えていく活動を進めてほしい。

健診の本格的拡大のためには、歯科医師だけでなく不足する歯科衛生士などの人員増強も必要になるかもしれない。その待遇改善も併せて実施しなければ「国民皆歯科健診」は絵に描いた餅になる可能性もある。      

「国民皆歯科健診」の実現は、巷間、言われるほど簡単ではない。超えるべき課題は多く、関係者の努力と覚悟が必要になることだけは間違いない。

東洋経済新報社 編集局 報道部 記者　大西富士男

「東京歯科保険医新聞」2022年7月1日号10面掲載

他人事ではない！英国の歯科保険難民発生／日本の歯科診療でも公的保険本質論議を

今回は、まず、最近気になった海外記事を２つ紹介したい。一つ目は、歯科医療専門「デンタルトリビューン」のインターナショナル版の４月13日付オンライン記事である。

Ⅰ．米国で長期進行する歯科医師の個人診療所離れ

冒頭で、米国で歯科診療所を所有・経営する歯科医師の割合が、２００５年の84・7％から21年には73％に下落していることが取り上げられている。16年間のトレンドは今後とも不可逆だと専門家はみている。ここには複数要因が関係している。

◆増える女性歯科医師の診療所経営ＤＳＯ

まず、診療所経営比率が男性に比べ、元々低い女性歯科医師が増えている。現在、米国の全歯科医師のうち34・５％を占めている女性歯科医師の割合は、2040年には、ほぼ半分にまで増加する見通しだ。

人口の年齢層の中で、診療所経営比率の高いベビーブーマー世代が引退期を迎え、逆に若手世代の歯科医師が大量流入する。

元々、若手の診療所の所有・経営比率は低いうえ、上の世代に比べ単独の診療所経営志向が低いという、この世代の特徴もある。これが先述した傾向にさらに拍車をかけそうだ。

個人所有の歯科診療所に様々な経営サービスなどを提供するＤＳＯ（歯科医支援機関）が成長していることも、単独経営の歯科診療所比率を下げる要因になっている。学校を卒業したばかりの歯科医師でＤＳＯ参加計画がある人の割合は、15年の12％から20年には30％に上昇している。このことは、単独経営診療所比率をさらに落とすことにつながるはずだ。

Ⅱ．英国では歯科医師が公的保険から大量 Escape

二つ目は、英ガーディアン紙の5月1日付け記事。

「イングランドに〝歯科医師砂漠〟が出現」の見出し通り、内容も衝撃的だった。

「治療を受けるまで長時間待たされる」として、評判はいま一つのＮＨＳ（National Health Service／国民保健サービス）により、国民皆保険を享受できるはずの英国で、こと歯科医療サービスで、この制度破綻の予兆にもなりかねない由々しき事態が生じている様を記事は詳述している。

20年の951人に続き、21年には約2000人の歯科医師が公的保険医を辞めた。歯科医師1人で平均約2000人の患者を抱えているため、公的な歯科医療サービスを利用できず困っている国民が、昨年だけで400万人も生まれたと、記事はいう。

残った歯科医師も、公的保険の上限を使い切った後は患者に自費診療料金を請求する。患者も、公的保険の歯科医師にいくら電話しても無駄なので、結局、自費診療をする羽目になっている。

その結果出現したのが、周囲に公的保険の歯科医師が一人もいなくなってしまった「歯科医師砂漠」。そこでは、公的サービスを提供する人口10万人当たりの歯科医師数が、最小地域ではなんと32人になっているのである。

こうした地域の住民の中には、遠出して公的な歯科医療機関を受診する人まで出現している。問題の本質は、政府の歯科医療費支出の少なさ、抑制からくる公的医療保険の歯科医療サービスの低価格に対し、歯科医師から反乱が起きているということだろう。

国民皆保険を謳いながら、英国ではそこに風穴が開きつつある。もちろん記事中でも識者が指摘するように、最もしわ寄せを受けるのは子どもや体の不自由な人、介護施設で生活する人をはじめとする、いわゆる社会的弱者に他ならない。

Ⅲ．金パラ問題も公的保険の本質巡る観点で論議を

◆米国で注目され始めたＤＳＯへの参加

女性医師の比率上昇や個人経営の小規模診療所への競争圧力の増加は、日本も米国と同じ。米国の個人立歯科診療所では、診療所長を務める歯科医師が経営強化・維持のため、その所有や経営から離れる動きが生まれ、米国特有の動きとしてＤＳＯへの個人立歯科診療所の参加が加速している現状がある。

大方が個人立診療所経営の道を志向してきた日本の歯科医師は、米国と同様の問題に直面した場合、どう解決の道を見出そうとするのだろうか。ここは、歯科医療関連団体を含めて真剣に考えるべきだろう。

英国の例も対岸の火事とはしていられないはずだ。問題の根にある英国政府の医療財政抑制政策は、程度の差こそあれ日本も同じだ。歯科診療価格を抑制し過ぎれば、相対的に高い料金を請求できる自費診療へ歯科医師が逃げ出す形で、国民皆保険制度の実質空洞化を招きかねない。

空洞化が起きれば歯科診療への公的支出は減るかもしれない。だが、これが国民的に望ましいかは英国の例を見るまでもなく、大いに疑問だ。

高い自費診療を受ける経済的な余裕のある人でも歯科診療への出費はさらに増えるうえ、自費診療が受けられない社会的弱者との格差問題は、さらなる国民的分断を促すことになる。

既に東京歯科保険医協会は、歯科医療費の総枠拡大、歯科診療報酬引き上げ、75歳以上の窓口負担引き上げ撤回に加え、本年３月には金銀パラジウム合金の原価割れへの公的資金投入などによる解消を決議している。金パラへの公的資金投入については内部でも様々な議論があったようだが、問題提起の意義は大きい。

本年5月、政府が緊急避難的に金パラ合金の価格アップを決めたのは、地道な改善を求めてきた貴協会を含め、関係者には歓迎すべきことだが、そもそも異常な金パラ価格上昇を患者サイドに負わせることや、価格改定制度の根本的な欠陥が、歯科医師などへの逆ザヤ（損失）負担を強いていることについて、公的医療保険の本質やその維持の観点から適切か否かを国民的に議論する必要がある。

その際の論点の一つとして、政府は歯科医師が患者さんに対し、逆ザヤ分だけ不当に安い公的保険サービスを提供させている形になっているため、英国同様に、行き過ぎれば公的保険空洞化の発生リスクが内包されていることを忘れないでほしい。

東洋経済新報社 編集局 報道部 記者　大西富士男

「東京歯科保険医新聞」2022年6月1日号10面掲載

訪問診療や女性医師増が歯科業界に構造転換迫る／今後の歯科業界が市場として生きる視点で考える

今回は、歯科医療界全体を「歯科業界」という括りで捉え、産業的にどう見えるかを考え、論じていきたい。

歯科業界を産業的に見た場合、最大の特徴は、歯科サービスの価格が診療報酬という公定価格で決められている点にあるといえよう。

良いサービスを提供し、価格引き上げと利益増加を狙えないことは悩ましい点だ。それでも、十分な公定価格が付けばこの欠点も埋められるだろうが、現実はほど遠い。欧米先進国に比べ、日本の歯科医療サービスの価格は低水準だ。公定価格を決める診療報酬は、今次改定ではプラス0.29％というわずかな上げ幅にとどまった。人件費やパラジウム価格の高騰などのコスト上昇もあって、歯科診療所の収益と経営は非常に厳しい。

Ⅰ．歯科診療報酬は抑制続き薬価差も享受できず前途多難

今後、診療報酬の大幅なアップを期待したいが、実現的には前途多難だろう。日本は少子高齢化という長期の構造問題を抱えており、医療費増加は今後も加速する。政府は、医療費の増加抑制に血眼だ。その結果が先の診療報酬アップ縮小だ。声高に診療報酬のマイナス改定を叫ぶ財務省の圧力を、いつまでかわせるかは予断を許さない。

医科や調剤薬局は、診療や治療、調剤に使う処方薬などの購入価格を医薬品卸会社との交渉で引き下げ、公的価格（償還価格）との鞘を抜く薬価差という利益をひねり出せる。しかし歯科の場合は、コスト全体に占める医薬品購入額の比率は小さく、医科や調剤薬局のような薬価差も享受できない。

保険点数が頭打ち、薬価差メリットも得られないとなれば、保険診療の外、自費診療に活路を見出す選択肢はある。実際、この動きも続いているが、業界が雪崩を打ってこの市場に向かえば、大げさな言い方になるが、質の良い歯科サービスを手の届く料金であまねく国民に提供する公的医療保険制度の理念に背くことになる。

Ⅱ．中長期で歯科医師需給緩和歯科訪問診療などが構造変革促す

前号（第625号本紙）でも触れたが、歯科医師の需給を巡る見方は、一時あった供給過剰論一色は薄れて、2040年までには供給不足になる（歯科医師が足りなくなる）というデータも提出されている。そこまで行かなくとも、専門家の間では、現在の歯科医師過剰の状態から需給ギャップは縮小に向かうという見方が強まっている。

歯科医師年齢層の最大の山は60歳代にあり、70歳以上の歯科医師も増えている。この年齢層の歯科医師の多くは歯科医師一人で切り盛りする歯科診療所を経営しているが、あと10年もすると高齢等が原因で引退する。10年以上続く事実上の参入規制（歯科医師国家試験合格者を2000人前後に抑える施策）により、新規参入も抑えられてきた。人口減少に伴う需要減があるとしても、供給減も大きくなるため、歯科医師の需給ギャップは縮小するというわけだ。この見通しの通りになれば、現在起きている歯科診療所過多による顧客（患者）の獲得競争が緩和されることにつながる可能性が高い。暗い将来性ばかりが一人歩きする歯科業界にあって、この点は、特にこれから歯科医師になる若い世代には朗報になるのかもしれない。

歯科業界にとっては、長期の日本の人口減少がマイナス要因となる一方で、高齢化は歯科サービスへの潜在ニーズが高い高齢者が増える点ではプラスだ。　

歯科業界全体、歯科診療所経営の観点からも、この膨大で成長する潜在市場をどう取り込むのかは重要課題だ。

70歳代も半ばになると、歯科外来受診が顕著に減る。この人たちの需要がなくなるわけではない。介護施設や自宅で生活する要介護世代になり、在宅での歯科訪問診療を受けたいが、そのニーズを満たしてもらえないのが実態だ。厚労省の資料では、要介護者の９割が歯科治療などを必要とするのに、実際に治療を受けたのは27％だという。要介護者は現在680万人だから、単純計算で446万人の潜在需要が放置されたままだ。

この在宅への歯科訪問診療を担う在宅療養支援歯科診療所（歯援診）の数は、2020年度に8367施設と、前年度の1万1361施設から初めて減少に転じた。

歯科訪問診療の市場規模は、潜在ニーズの大きさの割には緩やかだ。問題は供給面にあり、歯科医師が歯科訪問診療に二の足を踏んでいるのが実態だ。厚労省の2018年度調査では、歯科訪問診療を実施しない理由のトップに、人手不足などが挙がる。

ここには、歯科業界が抱える問題が潜んでいるように見える。歯科医師が1人という個人経営の診療所が大半を占める業界の構造問題だ。こうした診療所では、拡大する歯科訪問診療ニーズを取り込もうとしても、現在の医業収益の柱である外来を犠牲にすることはできず、それがジレンマとなっている現実がある。

Ⅲ．女性歯科医師の増加も今後の構造転換への引き金に

女性の歯科医師の増加も、歯科業界に構造変化を促すかもしれない。

歯科医師国試合格者では、すでに女性比率が45％を突破した（下表）。一定期間は出産・子育てに時間を取られる女性歯科医師のライフスタイルを考慮すれば、週５日、１日８時間のフルタイム勤務ではなく、週2日や1日のうちで都合の良い時間帯のシフト勤務などのニーズが高まる。

現在の歯科業界構造は、一人の歯科医師だけに頼る個人歯科診療所が主体となっているため、女性歯科医師の積極的な市場参加には対応できないかもしれない。

同じサービス業の性格を持ち、個人経営が多い点でも歯科業界に類似性を持つ弁護士事務所や保険代理店でも、一人経営から合併・集約・大規模化の動きが出ている。

◆法曹界等での合併・集約・大規模化に注意

たとえ業種が違い、その原因は異なるにしても、市場飽和が進み、それに伴い市場競争が激化し経営合理化が背中を押している点では、歯科業界とも共通点を持っている。

歯科業界にも同じ波が押し寄せてきているのかもしれない。将来をにらみ、今から構造転換への議論を進めておくべきだろう。

東洋経済新報社編集局報道部記者　大西富士男

「東京歯科保険医新聞」2022年5月1日号10面掲載

厳しい診療報酬改定にパラジウム等高騰と多難／歯科医療界の将来像を巡り現場から議論を

オミクロン株による感染爆発は、やっと沈静化の兆しが見え始めたが、新たな変異株の出現の可能性はまだ残っている。そこに、ロシアによるウクライナ侵攻が勃発した。歯科医療界にとっては、まさに弱り目に祟り目だ。

◆ロシア発パラジウム再高騰の「悪夢」復活

ロシアのウクライナ侵攻による戦争勃発で、世界生産量の4割を占めるロシア発の供給不安から、いわゆる「銀歯」に使われるパラジウム価格は、3月中旬で7カ月半ぶりの最高値を更新、昨年前半に異常高騰のしわ寄せを「逆ザヤ」として受けた悪夢が歯科医療界で復活しそうだ。

歯科用貴金属の随時改定方法は4月から変わる。ただ、この改定によって以前よりは解消されるとはいえ「逆ザヤ」の抜本的な解消には程遠く、特に、急騰時には歯科診療所が高騰分を赤字としてかぶる構図は続く。抜本的な是正策をつかみ取れなかったことに、歯科医療界が早くも臍を噛むことになりそうだ（本紙第623号参照）。

◆歯科診療報酬改定で気になる高額な設備導入が前提の新点数設計

歯科の2022年度診療報酬改定内容も明らかになった。改定のポイント解説は本紙第６２４号（3月1日号）に譲るとして、新設された診療報酬項目の算定で、特定機器の導入が前提になっているケースが散見されることが気になる。

一端を挙げれば、口腔バイオフィルム感染症検査で口腔細菌定量分析装置が必要であったり、複雑な解剖学的根管形態を持つ歯の効率的・効果的な根管治療の評価では、ニッケルチタンロータリファイルを装着した能動型機器の使用が算定の前提になっているといった具合だ。

これは問題だ。高い機器を購入して、新点数を獲得しても、果たして採算が取れるのかどうか。これには、歯科診療所を経営する歯科医師各人の経営判断がのしかかってくる。

要求される機器が安くないことを考えれば、大多数を占める歯科医師1人で切り盛りする個人の小規模歯科診療所では、設備導入に二の足を踏むケースが出て来そうだ。資金的余裕もあり、顧客を多く集められ、設備を導入しても収益面でペイする目途が立てやすい法人経営など、比較的大規模な歯科診療所には、逆に有利に働く可能性があるのではないか。

もちろん、有益な新技術に公的保険がつくのは患者にとっては嬉しいことだ。

ただ、厚生労働省が歯科診療所間に優勝劣敗効果を及ぼすことを理解した上で政策誘導しているとしても、歯科診療所の多くが設備導入を渋れば、肝心の新技術普及の狙いは不発に終わり、患者、国民にもそのメリットが享受できない結果になりかねない。

政策当局が歯科医療の現場の実情に照らして、算定点数（収入）と設備導入費用のバランスをどこまで考慮したのか。その点は非常に気になるし、政策効果の事後検証は、税金・健康保険料・窓口負担などを負う国民の目線からも、絶対に必要だ。

◆歯科医療界の中長期像を設定し関連検討会での活発な議論が必要

2022年度は、歯科医療界にとって（日本全体にとってもだが）大きな変曲点だ。団塊の世代が後期高齢者の仲間入りを始めるからだ。団塊の世代の後期高齢者入りは2025年度に完了するが、そうなると歯科市場には縮小圧力が加速し始めるおそれがある。この点は、医科や医薬品の市場が高齢者の増加とともにニーズ拡大を迎えるのと正反対の面がある。

少なくとも現状では、70歳以上になると歯科治療に通うニーズが落ちる傾向は鮮明だ。居宅や高齢者施設で潜在化している歯科訪問診療ニーズの掘り起こしをした上で、なおかつ歯科市場の中長期での縮小に、歯科医療界の関係者がすべからく備える必要があることは、言うまでもない。

その際、歯科医師の需給予測を抜きにして語ることはできないだろう。従来から、人口10万人に対し歯科医師50人を適正とみなし、現状の歯科医師80人は、明らかに過剰との見方が強かった。歯科医師の新規参入抑制、具体的には歯科医師国家試験合格者数の削減が叫ばれ、実際にその方向に向かった経緯があり、本年3月16日に発表された第115回歯科医師国家試験合格者数を見ると、合格者数は1969名となり、昨年まで4年続いた合格者数2000名超えを下回った。

しかし、中長期的に見れば、違った予測と流れも出ている。2016年に開催された厚労省の「歯科医師の資質向上等に関する検討会」の資料によると、日本の高齢化と人口減少によって縮む歯科市場（患者数）に基づく必要な歯科医師数（需要）と、高齢化する歯科医師のリタイア数や、新規参入する歯科医師（国家試験合格者）の見込み数などから算出した歯科医師数（供給）を重ね合わせると2041年には5000人超の歯科医師不足が訪れるという試算も出ていた（右下グラフ参照）。

昨春以降、厚労省で「歯科医療提供体制等に関する検討会」の議論が進む。6回の会合を終え、今年から「歯科医師、歯科衛生士の需給に関する議論」に入り、2022年度末に報告書を取りまとめる予定だ。

健康に直結する歯科医療サービスを受ける国民の立場からも、中長期的な視点を入れ、将来のあるべき歯科医師像や歯科医療界の姿づくりにつながる本質的な議論が、まさに歯科医療の現場から巻き起こることを、ぜひ期待したい。それがなければ、いかなる提言も空虚に終わることだけは確実なはずだ。

東洋経済新報社編集局報道部記者　大西富士男

「東京歯科保険医新聞」2022年4月1日10面掲載

過去に類なき異例事態が医療界で勃発／次期2024年度診療報酬改定も新事態に備えを

◆界初認知症薬が大混迷米国でも保険適用がピンチに

最近、気になるニュースが2つある。一つは、アルツハイマー病（ＡＤ）治療薬「アデュヘルム」を巡る動きだ。ＡＤの根本原因に働きかけ、症状の進行を遅らせると謳う薬剤としては、米国食品医薬品局（Food and Drug Administration／略称「ＦＤＡ」）から世界初の承認をもらった。昨年6月のことだ。

アデュヘルムは、「ブロックバスター（大型薬）間違いなし」との華々しい船出であったが、その後の混迷ぶりがすさまじい。

まず、欧州や日本では承認が否決、保留された。さらに米国でも、ＡＤ患者の大半を占める高齢者向け連邦政府保険の当局が、今年1月に保険適用に厳しい条件を付ける案を出した。臨床試験（治験）参加の患者に限るというものだ。

4月に予定される最終決定もこの通りになれば、年間320万円の高額薬（これでも当価格から異例の半額値下げの結果だが）のため、まず売れないことになる。「事実上、この薬は死んだ」という声さえ市場では出ている。　

米国の連邦政府内で、薬の承認当局と保険償還を決める役所で判断が真逆の方向になる異例の事態が生じているわけだ。

この混乱の原因は、承認申請に使ったこの薬の臨床試験（治験）での有効性データが不確かだったことにあるのだが、その背後には、①膨大な患者とその家族の窮状を救うこと、②薬事承認・保険償還での科学的エビデンスの確保、③保険財政への巨大インパクトとの折り合いをどうするのか―など、極めて現代的かつ社会的課題が存在している。

◆保険適用除外も検討課題？製薬団体トップが異例の発言

「おやっ」と思ったのはもう一つ。今年1月の日本製薬工業協会（製薬協）の岡田安史会長の「公的保険給付範囲の見直しに関する国民的議論が必要」との発言だ。医薬品の保険償還対象を狭めることも検討に値する、というものだ。

1個社ではなく、製薬団体のトップが、自らの権益縮小につながりかねないことに踏み込むのは、これまでは一種の〝タブー〟だった。超異例発言である。

その背後には、少子高齢化が山場を迎え、構造的に膨らむ日本の医療保険財政問題がある。診療報酬改定で、医科・歯科・薬局に比べさらにきつい寒風にさらされるのが製薬業界の定位置だ。すでに、薬価改定の毎年実施も始まっており、最近は、後発薬や特許切れ先発薬（長期収載品）の引き下げはある程度甘受しても、利益柱の特許新薬の薬価だけは死守しようという姿勢が製薬業界トップには見え隠れしていた。

しかし、ここからさらに踏み込んで来たため、追い込まれている業界事情をさらに強く感じさせる出来事となった形だ。

中医協の2022年度診療報酬改定の答申の付帯意見にも「保険給付範囲の在り方等への議論」の検討が盛り込まれた。製薬団体のトップの発言も背景にして、次回の2024年度改定に向け本格論議に発展するとの声も出始めている。

◆財務省が垣間見せる診療報酬改定の基礎資料変更

この2つの例を持ち出したのはほかでもない、医療界、それも先進国に共通して現在進行している事情、すなわち、高齢化に伴う公的医療財政の膨張という難題を背景に、過去の延長戦にとどまらない事態が生じている、ということを知ってほしかったからだ。これは歯科医療界においても（医科も薬局もだが）他人事でない。

2022年度診療報酬（本体）は昨年末に決着した。その結果も厳しかったが、その結果以上に、さらに将来の厳しさを感じさせたのが、決定に至るまでの過程だ。

公的医療財政膨張阻止に向け、財務省は「本体報酬のマイナス改定」に猛攻勢をかけて来た。

個人的に気になったのは、「医療経済実態調査」（以下、「実調」）に財務省が矛先を向けて来たことだ。実調は2年に1回、厚生労働省がこの診療報酬改定に合わせて全国の病院と一般診療所、歯科診療所、保険調剤を行っている保険薬局についてサンプル調査を実施。その集計結果に基づいてまとめるもので、現時点では医療機関の経営状況を示す唯一の総合的なデータだ。

厚生労働省や医療機関は、診療報酬本体の引き上げ要求にあたり、この実調データを使っている。

今回、この実調について財務省は、①サンプル調査数の乏しさ、②サンプル先が入れ替わることによる経年的把握の困難さ、③サンプルのバイアス・統計的な有意性―など、様々な問題点を指摘し、診療報酬改定に向けた基礎資料としての適格性に疑問を提起している。データとして痛いところを突いているとともに、過去に類のない異例の事態だ。

財務省資料が挙げる一例では、実調の診療所のサンプル数は診療所全体の20分の1、有効回答率56.2％を掛け合わせると診療所全体の2.8％のデータしか捕捉していない。歯科診療所も同様に全数の1.1％の捕捉率だ（ともに平成29年調査）。医療機関全体の状況を正確に示しているとはいえず、実態と乖離がある、というのが財務省の主張だ。

代わりに財務省が推すのが「医療法人事業報告書等」というデータだ。医療法人全数を対象に、毎年届け出義務のあるデータを基にまとめた資料だ。これなら確かにサンプルバイアスはなし、経年比較もでき、診療報酬改定などの病院等経営への影響も、より正確に捕捉しうる。厚労省はこのデータの届け出や公開（閲覧）でのデジタル化を進めている。財務省はこのデジタル化を間に合わせた上で、医療法人事業報告書等を次期2024年度診療報酬改定の基礎資料にしようという狙いを垣間見せている。

歯科医療界はこれにどう対処するのか。どう診療報酬改定にこれが影響するかの見通しを持っているのか。今から考えておく必要があるのではないだろうか。

東洋経済新報社編集局報道部記者　大西富士男

「東京歯科保険医新聞」2022年3月1日号10面掲載

2024年度が正念場の診療報酬改定／金パラ公的価格改定は抜本改革の旗下すな

2022年度診療報酬改定は、診療報酬本体がプラス0.43％で決着した。薬価改定等と合わせた合計値はマイナス0.94％となった。

看護師等の処遇改善分0.2％、不妊治療の保険適用0.2％などを除く、いわゆる本体真水で、プラス0.23％を確保できたため、財務省が狙った「真水」のマイナスという最悪の事態は免れた。しかし、その内実は医療機関側には厳しいものだ。

処遇改善分は用途限定だ。不妊治療の保険適応分も、従来の助成事業分が置き換わっただけだ。これらに加え、リフィル処方箋導入等による効率化に伴うマイナス、小児の感染防止対策加算の廃止によるマイナスを除外した部分を「真水」と称しているが、この2つによりすべての医療機関の受け取り分が減ったわけだから、医療機関が純粋に経営改善に使える本体改定は、わずか0.03％（0.43％から処遇改善と不妊治療保険適用分の合計0.4％を差し引いた数値）というのが実態に近い数値である。

Ⅰ．2025年問題直前の圧力増は必至2024年度改定対策は今から開始を

今回の改定は、真水のマイナス改定にはならなったものの、財務省は究極の目標に向け前進した。その一方で、医療機関側は一歩後退したといえる。

今回の結果は、日本医師会の横倉義武前会長時代における本体改定率の平均値0.42％を意識した「岸田文雄首相の高度な政治的落としどころ」という、うがった見方があるが、どうであろうか。

厚生労働省の理論武装力、中川俊男現会長下の日医や厚労族議員の政治力が物を言ったという声は聞かない。推測の域を越えるものではないが、自民党にとっては、今夏に控えている参議院選挙での医療機関側からの協力への期待が、今回の決着の背後にあるというのが、意外に真実なのかもしれない。

自民党が参議院選を乗り切れば、2025年秋の任期満了に伴う衆議院選挙まで選挙なしとなれば、2年後の2024年に予定される次期診療報酬改定がどうなるのか。おり悪く、団塊世代の後期高齢者入り完了が25年に控えており、さらに厳しい環境が待ち構えていることは確実である。

財務省の圧力が増すのも必至。果たして、本体真水を死守できるか。そのための準備を早める必要があることは、言うまでもない。

◆医療機関経営の窮状を国民に伝える活動を

しかし、医療機関経営の厳しさが国民に伝わっているとは言えない。まして、それが国民の生命・健康に直結する良質な医療サービス提供にどう影響するのかについては、肌感覚でさえ理解していないのが実際であろう。

であれば、これを知らしめる有効な活動を展開することが、今まで以上に大事になってくるはずだ。

Ⅱ．事務局案では素材高騰時でも公定価格は僅少な上昇どまりに

中医協で歯科医療界固有の重要懸案事項である歯科材料・金銀パラジウム合金（金パラ）、いわゆる「銀歯」の公定価格改定ルールを巡り、昨年12月22日の中央社会保険医療協議会（中医協）総会で、事務局（厚労省保険局医療課）から提案があった。

年4回の随時改定時について、①公定価格改定をするかどうかの基準となる価格変動幅、②改定の基になる平均素材価格をいつの時点までの数値を使うかの2点に絞り込んで、事務局が実際の公定価格に関する5パターンの試算数値を1月12日の中医協総会の際、各委員に示し、協議・検討が行われた。

このうち、まず、変動幅⑴では、Ⓐ現状の5％（4月、10月の随時改定Ⅰ）、15％（7月、1月の随時改定Ⅱ）、Ⓑ一律5％、Ⓒ一律0％（平均素材価格が動けばそれを年4回改定時に公定価格に反映させる）の3通りの考え方が提示された。

次に、反映させる価格時点⑵では、Ⓐ現状の3カ月前までの過去3カ月平均価格、Ⓑ2カ月前までの3カ月平均価格―の2通りの考え方が提示された。

2カ月前までの素材の3カ月平均価格を基に、変動幅0％で公定価格を年4回見直すことが中医協での大きな流れの方向のようだ。

ただ、下記グラフを見ていただきたいのだが、令和2（2020）年度からの2年間の例でいえば、歯科診療所がもらえる総額は、一番多くなる2カ月前までの価格を基に、一律0％基準で年4回公定価格算出パターンでも試算値で6万4245円。現状公定価格（の総額6万2649円の2.5％増に過ぎない。

Ⅲ．抜本改革に向け粘り強く公的議論継続を要求すべし

変えないよりはまし、一歩前進という見方もあるだろうが、パラジウムなどの価格急騰期の「逆ザヤ」に苦しんだ歯科医師の現場感覚からは、これでは問題が抜本的に解消するという実感は持てないのではないか。　

今後、直近2年間と同じ貴金属の高騰が起き（起きない保証はない）、事務局提案に基づいた方向でルール改正が行われた場合(この可能性が高いようだ)、現状比2％台半ばの改善しか手にできないのである。

議論の出発点であった制度設計の抜本的再構築から議論は大きく逸れ、後退してきたのが実情だろう。年4回に限定されてきた随時改定の頻度は、結局、現状通りに戻ってしまった。公定価格に反映させる価格時期についても、直近3カ月前までから2カ月前までに1カ月だけ近づけただけだ。

それまでの3カ月間の素材平均価格と、その前3カ月間の平均価格の差額を公定価格の変動幅にする現状の方式を温存したままでは、急激な価格変動を迅速に公的価格に反映させることは不可能だ。抜本的な制度改革を放棄したのも同然だ。

1カ月前の素材の実勢価格を基に公定価格を毎月見直すのが、一番理想的な解決策だろう。それができないというのならば、厚労省はその理由を開示する義務がある。

歯科医師を代表する各団体は、抜本的な解決に向けて、今後も継続して議論する公的な場の設置を要求し続けるべきだろう。

 東洋経済新報社編集局報道部記者　大西富士男

「東京歯科保険医新聞」2022年2月1日号10面掲載

岸田政権が公的価格引き上げに動く好機／歯科からも歯科衛生士と歯科技工士の処遇改善訴えよ

衆議院選挙が終わった。メディアの大方の事前予測と違って自公が絶対安定多数を維持し、野党内では維新が躍進した。立憲民主党と日本共産党を軸にした選挙協力は不発となり、比例区では立憲民主党は惨敗した。

今回の選挙結果と、今後の岸田内閣の政策は、これからの歯科を含めた医療分野に対し、どのような影響を及ぼすのであろうか。

Ⅰ．2025年まではさらに医療費抑制政策に加速が…

国民からの支持を理由にして、従来の医療費抑制政策を踏襲、場合によっては「2025年問題」、つまり800万人の〝団塊の世代〟全員が75歳以上の後期高齢者となる2025年度までは、さらに抑制に加速がかかる可能性も高い。

分配重視ではなく経費節減・財政圧縮を強調する維新の勢力増強は、その政策に対し国民の中に相当割合の支持があることを意味する。これも、国の医療費抑制政策を側面から支える役割を果たすかもしれない。

自助、具体的にはすでに医療機関窓口での患者２割負担法案も可決された後期高齢者などについて、一層の窓口負担増の論議などにつながらないとも限らない。

その一方で、岸田文雄首相は、自民党総裁選挙や衆議院選挙で「新しい資本主義」を標榜。成長一辺倒から分配への一定シフトの考えを示している。安倍・菅政権の成長・自助重視路線からの部分的な修正にも見えるが、その内実がどうなのか、キャッチフレーズ通りに政策を実現できるかどうかは、歯科を含む医療界としても十分に注視する必要があるだろう。

Ⅱ．田政権が看護・介護・保育の処遇改善の動き

分配にも目くばせする看板政策「新しい資本主義」の柱の一本として岸田政権が打ち出しているのが、看護・介護・保育を担うエッセンシャルワーカーの処遇改善だ。

岸田首相自身が、その働きぶりや業務の重要性、ほかの職種の給与と比べると処遇が低いという問題意識を示し、看護・介護・保育の公的サービスを担う職種の公的価格を引き上げようという試みは、大いに注目に値する。

11月を挟んで「新しい資本主義実現会議」や「全世代型社会保障会議」、さらにはその傘下でこの重要任務の議論を担う「公的価格評価委員会」を立ち上げ、早々に議論入りしているのは周知のとおりだ。

長時間残業など、過重な勤務実態や環境の割に給与は相対的に低い看護師、介護職員、保育士の処遇改善に乗り出すことは良い方向だ。厚生労働省の最新の統計「賃金構造基本統計」によれば、保育士（女性）は月収換算で30.2万円、介護職員は29.3万円となっていて、全産業の平均給与の35.2万円を下回っている。看護師は39.4万円と、全産業平均を上回ってはいるが、夜勤を含む残業代の要素、割合が大きいことから、働き方の割に高いとは言い難いのが実態だろう。日本看護協会の福井トシ子会長も、今回の政府の処遇改善の構想に絡めて「夜勤・残業代を除く基本給での看護師の給与アップを望む」と発言している。

確かに、そうでなければ看護師資格を持ちながら、看護師の職から多くの人が離れている現実もないはずだ。

もちろん、懐疑的な見方も出ている。第１に、岸田政権が示すような公的価格の引き上げによって、民間分野の給与の引き上げを含む経済成長と分配の好循環につながるのか、という疑問だ。

第2に、給与引き上げの原資がどうなるのか。岸田首相が言う消費税引き上げに頼らないとなると、利用者の自己負担アップや保険料引き上げ、国などの公的補助拡大になるが、国民的なコンセンサスが得られるのかという大問題が残る。財源を国債に頼る場合は、後の経済成長の果実で賄うという考え方ではあるが、これまた経済成長が好循環にならなければ、次世代への付け回しになりかねない。

具体的な公的価格引き上げの程度や、どういう形で実現するのかという、制度設定の問題もある。そのまま診療報酬や介護報酬をアップする場合でも、病院や福祉・介護施設の経営者が、従業員に果実をそのまま回すのかという疑念もある。かつて、実際に保育士や介護士などの処遇改善をするために行った公的加算が、当の職員の給与には回っていなかったという、看過し難い現実の声も現場からは出ている。

Ⅲ．今こそ歯科衛生士や歯科技工士の処遇改善の声を上げよ

不思議なのは、歯科医療界にもその土台を下支えするエッセンシャルワーカーたる歯科衛生士や歯科技工士がいるのに、ほとんどその処遇改善議論の対象に上がってこないことだ。

以前、この連載でも取り上げたが、歯科技工士の処遇がひどい惨状にあることは言うまでもない。歯科衛生士にしても、看護職員や介護職員などと比べ、処遇はましか、と言えばさにあらずだ。

Ⅳ．歯科衛生士と歯科技工士は処遇改善の有資格者

先に挙げた厚生労働省のデータを借りれば、いみじくも「プレジデント」2021年12月3日号の特集「歯と眼の大問題一挙解決ノート」でも取り上げられているように、歯科衛生士の時給は1521円、歯科技工士に至っては1168円となっていて、看護師の1776円を大きく下回る。歯科技工士の場合、東京歯科保険医協会のアンケートでも明らかなように、多くが長時間労働を余儀なくされた上で、平均年収は392万円となっていて、看護師の494万円を相当程度下回るのが現実だ。

看護師も保育士も歯科衛生士や歯科技工士も、みな国家資格が必要で、健康・生命や保育など、社会的にも不可欠な公的サービスの重責を担う点では、遜色はない。歯科衛生士や歯科技工士の処遇の問題についても、若くして職場離脱する人が多いことは大きな問題だから、岸田政権の公的価格引き上げの対象にならないのは理不尽といえるだろう。

2年に1度の診療報酬の改定作業が最重要課題であるのは当然であるとしても、同じ歯科医療の土台をともに担う仲間の処遇改善に声を上げることは、歯科医師の共助団体としても大事なことと思うが、どうだろうか。

少なくとも、歯科衛生士や歯科技工士の処遇改善の必要性を政治ならず国民に訴える絶好の機会である。これを逃してはいけないはずだ。

 東洋経済新報社編集局報道部記者　大西富士男

「東京歯科保険医新聞」2021年12月1日号10面掲載

歯科口腔保健法10年の成果と課題／医科と共同戦線組み歯の健康予防前進を

2021年は、国民皆保険制度始動から60年目、「歯科口腔保健の推進に関する法律」（以下、｢歯科口腔保健法）」の制定から10年の節目の年であったが、果たしてこの10年の間に、歯科口腔保健法は十分な成果が上がったのだろうか。新型コロナウイルス禍や政治の激変に紛れて、この検証はすっかり忘れ去られてしまっている。

Ⅰ．検診率のアップなど法律の成果は道半ばの状況

歯科口腔保健法は歯科口腔保健の推進に的を絞った法律としては本邦初で、コンセプトも歯科疾患の事前予防を通じて最終的に国民の健康格差の縮小を目指すという、ある意味、歯科医療界だけでなく、国民にとっても画期的な法律の誕生だった。

この法律は、目標実現のために関連知識等の普及啓発、定期的な歯科検診の推奨、予防措置、調査・研究の推進などの施策を組み込む形になっており、歯科医療界の期待も大きかった。

しかし、現時点では手放しで成功とはいえない。確かにこの法律と同時並行で進む、いわゆる「8020運動」の成果もあって、高齢者における「歯の健康」の改善効果は出ている。80～84歳での平均残歯数は2011年の12.2本から16年には15.3本に増えた。しかし、それでも北欧スウエーデンなどの先進国の水準と比べれば、まだ追いついていない。

本紙本年9月号（第618号）本欄でも指摘をしたが、高齢者の歯科治療ニーズは高いが、それに十分に歯科医療界が応え切れていない現実があることも、この法律の成果と関連づけて強調しておきたい。

何よりも、「歯の健康」予防推進に大きな役割を果たすはずの日本の歯科診療受診率は2019年度は16％弱という、厚生労働省のデータを基にした歯科機器メーカーの松風の推計がある。歯の定期的検診を受ける回数では、欧米などの先進国にまだ見劣りする。

乳幼児や児童・生徒世代の歯科健診は義務化されているが、働き盛りの現役世代から74歳までは、40歳、50歳、60歳、70歳の節目に市町村が歯周疾患検診を実施してはいるが、研究者の間からは、2015年度段階のその平均受診率は4％台にとどまっているとの推定が出ている。法律の狙いほどには、日本の歯科検診率は上がっていないのが現実だろう。

Ⅱ．口腔の健康と全身疾患の関係示す研究進む

口腔保健の予防推進によって、健康に過ごすことができる健康寿命を延ばすこと。歯科医療界や厚生労働省などの関係者がこの法律に期待したのは、まさに、このことだったはずだ。死ぬまでの寿命ではなく、いかに長く健康で暮らせるかが、本来、人にとって大事なのは当然のことだ。口腔状態が糖尿病などの様々な疾患と密接な関係があり、人間の身体的健康全般の改善にも影響するという科学的なエビデンスが当時、既に広がっていたことが、歯科口腔保健法制定の背後にあったことは間違いない。

この10年間では医学・歯学両方の研究が進み、この点を裏付ける、あるいは示唆する成果が増えている。

特に、歯周病を引き起こす口腔内の「悪玉」細菌の研究はホットな分野になっている。この細菌は、血管を通じて全身を駆け巡り、人体の各臓器に炎症などの〝悪さ〟を引き起こす。大腸経由で脳血液関門という狭い関所を通過し、脳内の炎症を促し、アルツハイマー型認知症など、中枢神経系の変性疾患に何らかの作用を及ぼしていることを示唆する研究も進んでいる。

米国ではこの仮説に基づき、実用化を目指して人に開発薬を投与し、その有効性や安全性を確認する最終臨床試験（治験）に進んでいるものも出ている。

Ⅲ．歯科健診の組み込みなど医科と予防で共同戦線を

少子高齢化の進展と高額薬剤の増加を背景に、歯科も含めた国民医療費の増加圧力は増す方向にある。

その一方で、国の予算には制約がある。その中で難題ではあるが、先の法律が目指した歯科も含めた予防医療を前進させるためにも、具体的な施策への予算を増やすことは不可避だ。

歯周病と他の疾患との関係を調べる研究や、そこから派生する疾患治療薬の開発などへの国の支援も必要だ。医科と歯科という従来の〝境〟を横断する施策も、この新しい予防分野では増えてくるだろう。

今年度末までに結論を迫られている次期診療報酬改定では、医科と歯科に分かれた従来の予算の枠取りは依然有効だろうが、研究開発や健康予防措置に投じる予防医療への予算では、医科、歯科の両医療界の敷居にこだわるあり方を変える必要があるのではないか。

研究開発もそうだが、予防措置も医科、歯科の境界をまたぐ措置が必要だ。例えば、働き盛り世代の歯周疾患等健診を、会社などで毎年実施する健康診断に組み込むことだ。この構想自体は、既に検討課題に挙がってはいるが、実現はまだ先のことだ。会社の健康診断のメニューには、眼科や耳鼻科領域の項目はあるのに、歯科健診がなくていいという理由は乏しい。人生で働き盛り期間中心の約40年間の国民の健康増進・予防のためにも、先進国として政府が率先して歯科健診受診率の向上を図る必要があるはずだ。

医科と歯科の従来の縄張り・意識の壁が、もしここで邪魔をしているのだとしたら、国民の健康と安全のためにも、大きな損失につながる由々しき問題だ。

歯科医療界から医科と共同戦線を張れるものがないのか、歯科口腔保健法の施行10年の節目の年に当たって、じっくり再考し、積極的に提案してみてはいかがだろうか。

筆者：東洋経済新報社 編集局報道部記者　大西 富士男

「東京歯科保険医新聞」2021年11月1日号10面掲載

アンケートデータは有効な武器になる／中長期課題は国民を説得できる方策の構築を

本年8月末、厚生労働省から2020年度の概算医療費が発表された。その金額は42.2兆円で、前年度比で1.4兆円、率で3.2％の減少となった。16年度以来5年ぶりの減少で、減少幅も大きかったことが特徴だ。

その主因は、新型コロナウイルス感染拡大による患者の受診控えだ。　診療分野別に見ると、外来と入院を合わせた医科は31.3兆円（前年度比3.8％減）、調剤7.5兆円（同2.7％減）に対し、歯科は3.0兆円（同0.8％減）となっている。

Ⅰ．概算医療費は歯科微減もコロナの打撃は小さくない

この数字だけを見れば、歯科へのコロナのダメージは浅いように見えるが、そんなことはない。受診した延患者数（受診延日数）は7％近くも減少していて、1日あたりの診察点数・1件当たりの点数の伸びでカバーしているのが実態だ。歯科診療所の経営は楽でないが、報道の仕方次第では、国民の受け止めも違ってくる。

9月1日の日経新聞の1面記事は、「医療費最大の1.4兆円減」と大きく打った大見出しに加え、「コスト抑制の余地映す」との小見出しがついている。記事本文も識者の声を混じえながら、コロナ受診控えとは別に、医療費の助成が大きな小児科などを例に挙げながら、過剰診療の可能性があることなどを指摘している。不要不急の受診を抑え、医療費抑制の取り組みの必要性を強調する内容になっている。うがった見方をすれば、概算医療費の減少からは、過去に無駄な診療があったことが分かったとも読み取れる記事になっている。　これを完全否定する必要はないが、必要な治療を遅らせてしまっていないかなどの受診控えのマイナス面にも目を向けてほしかった、というのが率直な思いだ。

Ⅱ．コロナ感染の影響実態映す東京歯科保険医協会アンケート

そうした中、たまたまコロナ感染症の影響などを尋ねた東京歯科保険医協会の会員アンケートの集計結果が出ているのを知り、ホームページに載っている詳細な内容を拝見した（概要は9月1日付けの当機関紙にもグラフ付きで報じられている）。

2021年4月の1年前との比較だが、医業総収入が増加したとの回答が43％で、減少したとの34％を少し上回っている。最新の概算医療費のデータは21年3月までの1年間の動きをまとめていて、対象年月の違いから正確な対比はできないが、増加組と減少組がかなり拮抗するとの貴協会の回答は、歯科の概算医療費微減とほぼ足並みを合わせた動きのように推察できる。

貴協会の今回のデータで興味深かったのは、訪問診療の動きだ。1年前と比べて増加したと回答した会員が21％を占め、減少したとの回答割合30％を下回っている。外来患者数は1年前に比べ増加したとの回答が43％、減少したとの回答34％を上回っていて回復の兆しが見えるのと違って、立ち直りが鈍い傾向が見て取れる。居宅にせよ、介護等施設住まいにせよ、訪問診療の主顧客である高齢者や介護業者などが、コロナ感染を恐れる等の理由から歯科での訪問診療を手控えしている様子が、このデータ結果の背後にうかがえる。

もうひとつ、このアンケート実施がよかったのは、新型コロナ感染拡大の患者への影響を会員の歯科医師などに聞いている点だ。

直接診察している歯科医師の目から見た回答は、コロナ禍を知る上で国民にとっても非常に貴重だ。概算医療費の数字上の動きからは決して分からない患者への影響を知る、つまり先述の日経記事に欠けている視点を補う上でも重要なデータといえるからだ。

回答総数586件のうち、回答が多かった順に挙げると、歯周病の悪化が378件、う蝕の進行が303件、義歯の脱離・不適合168件と続いている。

「感染拡大の影響で検診の自粛や受診控えが見られるため、来院時には悪化しているケースが多くなっている」「高齢者の（来院）中断から再開までの期間が長くなり予後不良になるケースが目につく」など、患者の症状悪化につながる悪影響を指摘する会員歯科医師の声の、まさにオンパレードとなっていて、実に興味深かった。

Ⅲ．国民向けにいかにうまく伝えられるかが課題に

患者治療に携わる歯科医師からの生の声、医療現場に根差した実際の諸データが、年末に向け本格化する中医協の議論にも、政治家や厚労省などへの陳情・要求する上でも、強力な武器になることは間違いない。

歯科技工士、金パラ逆ザヤ、今回のコロナ感染拡大の影響などタイムリーなアンケートを実施し、公開してきた貴協会の努力には敬意を表するが、さらに一歩進んで、これを国民にどううまく伝えられるかも検討されてはどうか。

中長期での医療費増加の解決は、日本の大きな課題だ。国民の中にも歯科を含めて医療費に過剰診療要素があり、診療報酬の引き下げを漠然と支持する空気があることも事実だ。これには正確な情報不足に起因する部分も少なくない。そのためにも、低く抑えられてきた歯科診療報酬のアップが、歯科医師の利益というだけでなく、国民にとっても歯科治療の質向上の観点から必要なことを、厚労省や政治家、中医協の委員など従来のインナーサークルだけでなく、最終的な費用負担者である国民からも納得してもらうこと、さらにはその前門になるメディアにも理解を深めてもらうことが、どうしても必要になる。

◆困難な課題だが歯科医療界を挙げ…

困難な課題だが、歯科医療界を挙げて、真正面からここにぶつかることからしか道は開けないはずだ。

筆者：東洋経済新報社 編集局報道部記者　大西 富士男

2021年（令和3年）10月1日号10面掲載

歯周病治療など放置の歯科ニーズが存在／歯科報酬改革含め官民共同での対応急務

「8020運動」の成果もあって、日本の高齢者、80～84歳の平均残存歯数は15本強になっている。20本以上の歯が残るスウェーデン級にはまだ届かないものの、格段に改善が見られる。

Ⅰ．歯周病は全年齢で悪化が続く国民病

ただ、もう一つの歯の国民病、歯周病のほうはまだ成果は見えない。厚生労働省の「歯科疾患実態調査」では、歯周病の指標となる4mm以上の歯周ポケットのある人の割合は35～39歳でも40％、85歳以上になると実に70％（対象となる歯がない人を除く）に達するなど、年齢が上がるごとにその割合も上昇している。時系列的にも日本人の歯周病の数値は、前回調査の2011年に比べて2016年には、5歳階層ごとのほぼ全年齢層で悪化傾向にある。

口腔内にいる様々な細菌が引き起こす疾患が歯周病だ。これが口内炎症をもたらし、その結果発生する炎症性物質が血管を通じて全身をかけ巡り、実に多様で厄介な疾患の直接・間接の原因になりうることが、近年の医科・歯科双方の研究成果で明らかになりつつある。

前回の連載記事でも触れたが、米国で新薬承認が出て話題のアルツハイマー病などの認知症もそうだし、心臓疾患（狭心症・心筋梗塞など）、糖尿病、脳梗塞、誤嚥性肺炎などにも、歯周病は何らかの形で関与している可能性が指摘されている。その意味でも、歯周病の予防・治癒は、ただ単に歯の健康をもたらすだけでなく、健康全般につながる国民的な重大事だ。

Ⅱ．歯周病など満たされぬ歯科の高齢者需要は膨大

歯科診療にかかる日本の医療費は65歳～69歳、70～74歳、75歳以上で増加している（「国民医療費」、総務省統計局「人口推計」参照）。これは、高齢化の進展が続き、この年齢層の人口がまだ増えているためだ。歯科診療所の経営も、この高齢層への依存は大きい。

高齢者の歯科ニーズは大きい。要介護高齢者の約七割が何らかの歯科治療を必要とし、そのうち早急な対応が必要と判断された人の割合も12％あったとする日本老年歯科医学会の調査研究報告がある。義歯治療ニーズが約55％と最も多いが、歯周病治療でも32％が必要とされていた。

問題はこのニーズがどれだけ満たされているかだ。この調査ではこの点が不明だが、これを埋める別のデータがある。要介護高齢者（調査対象は290人、平均年齢86.9±6.6歳）だ。この調査では歯科治療の必要性がある人の割合は64.3％だったが、実際に歯科治療を受けた人は、たった2.4％しかいなかった（2019年の日本歯科医学会の研究）。歯科では高齢者の膨大なアンメットニーズが放置されたままになっている。

厚生労働省の「患者調査」データによれば、歯周病では70～74歳で歯科外来受診率はピークを迎えその後は落ちていく。高齢者施設に入るなど自力での通院が難しくなっているのかもしれないが、75歳以上の高齢者の潜在ニーズが落ちているわけではない。

それは同じ「患者調査」で、65～74歳と並び、75歳以上の慢性歯周炎の推定患者数が2017年時点で、1996年比で急増していることからも強く推測できる。

Ⅲ．歯科が潜在ニーズに応えきれない原因とは何か

そこで疑問。なぜこれだけの潜在ニーズがあるのにも関わらず、歯科市場の成長は鈍いのか。

答えは単純。ニーズに応え切れていないからだ。その原因の一つは、歯科医師などの側の努力不足がある。通院できなくなった自宅住まい、高齢者施設居住、病院で治療中の高齢者ニーズをすくい取れるような歯科訪問診療のあり方の研究と実践、フィードバック。自治体、医科の病院・診療所、介護施設やそこに従事する多種多様な職種の医療・福祉介護従事者との連携（俗にいう「医科歯科連携」はその一つ）を深めた上で、ニーズを掘り起こすこと。外来に比べ手間や効率が下がることをカバーする工夫などが、まだ足りないと思われる。

従来にない知恵を絞り出せるかが、今民間にも問われているわけだ。個別の歯科医師・経営者や歯科診療所で解決できない部分は、業界全体でカバーする手立てがあるのかを、早急に検討する必要もあるだろう。

もう一つ、歯科の大きな潜在ニーズを阻害するものがある。厚生労働省など政府による歯科分野での顕著な低医療費政策だ。先進国に比べ低く抑えられた保険診療単価は、多数の患者獲得でカバーせざるを得ない形で日本の歯科保健診療・経営をゆがめている。一気に解決することは難しくとも、諸外国との比較も交えた本来あるべき価値ベースの技術料・診療単価のアップに厚労省が頭を切り替えないと、肝心要の歯周病など国民の健康全般の予防・治療にも関わる重大課題の成果が上がらず、台無しになりかねない。中医協などの協議の場でも、歯科は医科とタッグを組んでも論理的に主張していく必要がある。

先の国会で承認された75歳以上の患者負担引き上げは、一定以上の所得者に限定はしたが、今でも満たせぬニーズを高齢者にさらに諦めさせる危険があり、現役世代の将来にも影を落とす。これでどうやって矛盾なく歯周病などでの歯科診療拡大の実を上げうるのか、政策当局だけでなく、国民に対しても問題提起し、徹底的に論戦することが、ここでも必須といえよう。

筆者：東洋経済新報社 編集局報道部記者　大西 富士男

2021年（令和3年）9月1日No.618／10面掲載

アルツハイマー病新薬で巨額出費必至／診療報酬への影響大、歯科は今から備えよ

日本のエーザイと米国のバイオジェンが共同開発したアルツハイマー病（Alzheimer’s disease／AD）治療用の新薬「アデュヘルム」が、6月初旬に米国で承認された。「アリセプト」など既存のＡＤ薬と違い、病気の原因といわれる脳内のたんぱく質を除去し、認知力などの低下を遅らせる効果を謳うＡＤ薬として、世界で初めて臨床現場で使われることになる。

患者や家族には一筋の光明であり、礼賛報道が相次いでいるが、注意を払う必要がある。最終試験の有効性が不確かな中での米国当局の強行承認だったこと、安全性や今後のＡＤ薬開発への悪影響など、懸念も多い。

ここでは、歯科医療界に影響があるポイントに絞って述べたい。

Ⅰ．アルツハイマー新薬は日本でも巨額出費懸念が…

アデュヘルムの米国での薬価は、患者1人、年間投与分で5.6万ドル。日本円にして610万円と、かなりの高額だ。

◆ＡＤ薬では支払い抑制に限界が

ただ、日本でも一時話題になった希少疾患の脊髄性筋萎縮症薬「ゾルゲンスマ」の米国薬価は2億円超だ。薬価で上を行く薬はほかにもあるが、この薬の問題は、患者人口が巨大なことだ。米国ではＡＤ〝予備軍〟の軽度認知障害（ＭＣＩ）を含めれば600万人のＡＤ患者がいて、日本でも500万人を抱えると推定される。アデュヘルムが想定するＭＣＩと軽度ＡＤ患者に絞っても100万人は下らない。

このため膨大な薬剤料の負担が発生する。米国では百万人の患者がこの薬を使うと、その支出額が560億ドル（約6.1兆円）に達する。ＡＤ患者の大半は六十五歳以上の高齢者だから、米国の公的医療保険（メディケア）に大半の財政のしわ寄せがいく。これをどうするか、と今米国では官民で議論が沸騰している。

◆アデュヘルム承認の可否は年内に判明か

昨年12月に、アデュヘルムの承認申請が提出されている日本も対岸の火事ではない。

承認するかどうかの審議は、早ければ年内にも結論がまとまるとみられる。米国と違う判断、すなわち承認しないとなれば日本の当局にとっての〝英断〟となるが、時に、米国と違う判断をする欧州と違って、日本の場合は過去を見る限りその可能性は極めて小さいだろう。

米国で承認された薬が日本では保険で使えないとなれば、同じ薬に対して日米当局の評価がまったく異なるという問題に発展する。米国同様にＡＤに苦しむ多くの日本の患者、およびその家族に対し、新薬を望む声を無視する結果にもつながる。

◆米国に倣い日本もＡＤ薬を承認か

結局は、米国に倣い日本もこのＡＤ薬を承認する可能性が高いというのが大方の専門家の見方だ。

となると、日本の次の問題は高薬価に伴う財政負担をいかに軽減するかになる。

日本の薬価算定は複雑だが、単純化した机上計算として、先述したゾルゲンスマの例をもとに、国がアデュヘルムの薬価を米国に比べ3割引した場合にはその薬価は427万円になる。対象患者は日本でも100万人程度はいるから総支払額はこの1剤だけで4.2兆円となる。

◆過去にはオプジーボの先例が

実際には保険適用の対象となる患者を絞ったり、がん免疫薬「オプジーボ」であった過去の例のように、価格を何度も引き下げたりの操作を国がする可能性も大きいだろうから、ここまでの巨額にはいかないにしても、国が薬価を決める日本でも、ゾルゲンスマのような希少疾患薬と違って、巨大な患者人口を持つＡＤ薬では、支払い抑制にも限界があるのが現実だ。

Ⅱ．歯科診療報酬にも悪影響予防治療シフト等への準備を

削減続きの薬価とは違って、医科と歯科の医療費はしばらくわずかな引き上げが続いてきたが、ここに影響が出かねない。薬価改定などで浮かせた薬価削減分が消えてしまえば、財務省などの矛先が医科、歯科の診療報酬にも向かわないとの保証はないだろう。

◆2024年度改定ではアデュヘルムの影響が

これから審議が本格化する2022年度診療報酬改定論議はセーフだろうが、その次の2024年度診療報酬改定の審議では、このアデュヘルム影響がもろにかぶる可能性を想定しておく必要はあるだろう。

歯科医療界としてのこれに対する備えは、相当な難問であるのは確かだ。即効性のある妙案が直ちに浮かぶはずもない。

ただ、少なくともいえることは、歯科診療が患者や利用者にもたらすベネフィットを徹底的に追い求め、その価値に基づく正当な診療報酬を要求する。このようなスタンスで理論武装を磨いていくのは、これまで以上に必須になるはずだ。

◆戦略的に有効な諸対策の検討を

中期的にはう蝕中心の「かかってからの治療」から高齢化・長寿化とともに膨大なアンメットニーズを抱える歯周病など予防分野、高齢介護施設への歯科訪問診療などに歯科医業界がシフトしていくことが、戦略的に有効なのではないか。診療報酬の在り方について、厚生労働省にも発想を変えてもらう必要もあろう。

歯周病はＡＤとも密接な関係性があることを示唆する研究が進展する。こうした研究がもたらすエビデンスを中長期で構築し、理論武装していく姿勢・戦略が望まれるのではないだろうか。

筆者：東洋経済新報社 編集局報道部記者　大西 富士男

「東京歯科保険医新聞」2021年8月1日号10面掲載