社保研究会に110人が参加／指導対策の❝要❞は適切な保険請求とカルテ記載

協会は8月29日、「2024年度の個別指導、集団的個別指導を知る」をテーマとする社保研究会を開催した。これは、2024年度の集団的個別指導が9月5日および10日に実施されるにあたり、通知が届いた会員を中心に不安の声が寄せられ、これに対応するために開いたもので、会場とＺｏｏｍを合わせ110人が参加した。

◆個別指導の特徴点などを中心に解説

加藤開副会長が講師を務め、2024年度の開示請求結果をもとに集団的個別指導の選定基準や仕組みを解説し、新規個別指導や個別指導の選定基準にも触れた。今年度は、「高点数」による個別指導が8件計画されているが、個別指導の中心は、スタッフや患者、審査支払機関からの「情報提供」や「再指導」によるものが多いことを示し、「高点数による指導を心配しない・萎縮診療をしないでほしい。適切な保険請求とカルテ記載こそが最善の指導対策」と説明した。

このほか、生活保護指定医療機関を対象にした指導計画とその特徴にも言及した。

▼定例報告やオンライン請求猶予届出の提出を忘れずに

最後に、8月末の提出が求められている歯科診療所の定例報告、光ディスクなどでレセプトを請求している医療機関に向けてオンライン請求の猶予届出についても解説し、必要な報告や申請を忘れずに行うよう呼びかけた。

　2024年４月１日以降、新規で光ディスク等（CD-RやMO）および紙媒体での請求は選択できなくなる。現時点で光ディスク等や書面でレセプト請求をしている医療機関における今後の取り扱いは以下の通りとなる。

（１） 光ディスク等（CD-RやMO）でレセプト請求している場合
①2023年４月以降、オンライン資格確認システムの導入の原則義務化に伴い、レセプトのオンライン請求も可能な回線が整備された状況にあると解釈され、2024年９月末までにオンライン請求に原則として移行しなければならない。
②2024年４月～９月までは、特段の届出を行うことなく従来の方法でレセプトの請求ができる。
③2024年10月以降も従来の方法でレセプトの請求をする場合は、審査支払機関（社保・国保）に対して、届出とオンライン請求への移行計画書を提出しなければならない。
　※2024年８月31日までに医療機関向け総合ポータルサイト（４月頃開設予定）から提出することが必要。
④移行計画書は、最大で１年以内の計画を記載する必要があり、記載した期間に限り、従来の方法でレセプト請求ができる。
⑤届出自体は、１年間の更新制であり、従来の方法を継続していくためには、改めて届出と移行計画書の提出が必要である。

（２） 書面でレセプト請求している場合（①または②であることが必要）
①レセプトコンピュタを使用していない医療機関であること。
②レセプトコンピュタを使用していて、診療に従事するすべての常勤の保険医が1946年４月１日以前の生年月日（概ね77歳以上）であること。
③2024年4月以降も従来の方法でレセプト請求をする場合は、審査支払機関（社保・国保）に対して、届出書を提出しなければならない。なお、紙レセプトで請求を行っている医療機関を対象に、届出書と記載例などが支払基金より、2月上旬に郵送されるとのこと。
※2024年２月29日までに審査支払機関（社保・国保）に届出書の提出が必要。

①社会保険診療報酬支払基金
　〒105-0004 東京都港区新橋2-1-3
　社会保険診療報酬支払基金　事業統括部事業サポート課
　※封筒の表面には、赤字で「猶予届出書在中（紙レセ）」と記載。

②東京都国民健康保険団体連合会
　〒102-0072 東京都国保連合会
　東京都千代田区飯田橋3-5-1東京区政会館11階
　東京都国民健康保険団体連合会　

７月12日に開催された中央社会保険医療協議会（以下、中医協）の2024年度診療報酬改定に向けた「歯科医療について（その１）」の議論の中で、支払側より「予防的な部分に保険診療の領域が拡大していくことに強い問題意識を持っている」という発言があった。

確かに、国民健康保険法の第二条には、「国民健康保険は、被保険者の疾病、負傷、出産又は死亡に関して必要な保険給付を行うものとする」とある。そのため、健康保険は疾病等、あくまで診断に至ったものに対して給付されるべきものという考えが根強いのだろう。また、保険医療機関及び保険医療養担当規則の第一条 療養の給付の担当の範囲に「診察、薬剤・治療材料の支給、処置・手術その他の治療」とあり、これも疾病を前提にした記載である。

　しかし、歯周疾患や口腔機能低下症など、「歯科疾患の重症化予防」が重要視されていることは周知の事実である。これからの歯科医療には、疾病の進行を抑制するためにも「重症化予防」の視点を積極的に取り入れていくことが求められている。

　診療側より出された意見について、「施設基準の重複」の整理が必要なこと、口腔機能や口腔疾患に大きな影響を与える全身的な疾患等において医・歯・薬のより深い「医療連携を深める」ことができるよう検討すること、また要件の緩和はあったものの、1998年より長期にわたり評価が据え置かれていた「歯科衛生実地指導料」についても、この間の社会情勢の変化や人件費の高騰に対応した適切な評価をすべきである。

前述の「重症化予防」にも繋がるが、口腔機能管理の中で行われる機能の獲得や維持、機能が低下した場合には、回復および向上のための「訓練に対する評価がない」ことに対しても意見が出されている。また、歯科用材料については、支払側も診療側も市場価格に左右されない非金属の新しい材料を積極的に活用すべきと意見が一致しているようである。これらの診療側の意見は、今後の歯科保険医療を充実させるために重要な視点ばかりである。

　これからの歯科医療は「重症化予防」を抜きに、国民に対する歯科医療提供体制の構築はできないのではないか。また診療側から出された意見も、国が推進する地域包括ケアを含めたこれからの歯科医療には不可欠な検討課題であり、より歯科保健医療を充実させることを念頭に置いた議論を今後の中医協に期待したい。

７月28日
東京歯科保険医協会
社保・学術部長
本橋昌宏

厚労省が、対応方法の取り扱いを示しました。概要を以下に示しますので、ご参照ください。

なお、健康保険証を提示する以外の方法は、頻雑なものとなっております。健康保険証の提示こそが最も確実かつ迅速な対応方法です。協会は、健康保険証の提示を周知する院内掲示ポスターを作成しておりますので、ぜひご活用ください。

（院内掲示ポスター　ダウンロードは上記のイメージをクリックしてください）

１．対応方法

資格確認を行った際に「資格（無効）」や「資格情報なし」と表示される場合や機器不良等により資格確認を行えない場合は、以下の①～③の方法により資格確認を行って、10割ではなく自己負担分（３割分等）を領収します。

①　健康保険証がある場合、それで資格確認を行い自己負担分（３割分等）を領収する。

②　患者さんの方でスマートフォン等でマイナポータルにアクセスしてもらい、資格情報の画面を提示してもらう。それで資格確認を行い自己負担分（３割分等）を領収する。

③　①②で資格確認できない場合、「被保険者資格申立書」を記入してもらい、患者が申し立てた自己負担分（３割分等）を領収する。患者さんには、後で資格が分かったら医療機関に連絡をしてもらう。（当該診療報酬の請求は、2023年9月請求から可能）

「被保険者資格申立書」およびその説明書のダウンロードは上記のイメージをクリック

※：顔認証付きカードリーダーが故障した場合には、コールセンターに電話をしたうえで、オンライン資格確認等システムの「緊急時医療情報・資格確認機能」を立ち上げ、患者の氏名、生年月日、性別、住所又は保険者名で照会することにより、資格確認を行うことができます（オンライン資格確認等コールセンター：電話：0800-080-4583）。なお、停電、施設の通信障害、広範囲のネットワーク障害などが発生した場合も同様となり、停電の復旧等によりシステムにアクセス可能になった後に資格確認を行うことができます。

２．請求方法

請求方法は、以下の①・②のいずれかになります。

①健康保険証の提示、マイナポータルの画面やシステム障害時モードにより資格確認を行った場合は、それで確認した患者の保険者等番号及び被保険者等記号・番号でレセプトを請求する。

②「被保険者資格申立書」の提出があった場合で、その後患者から被保険者等記号・番号などの提出がなく医療機関等から患者に確認しても特定できない時は、以下の取扱いでレセプトを請求する。 

（保険者等番号）
・「保険者番号」は「77777777（８桁）」を記録する
（被保険者等記号・番号）
・ 被保険者証の「記号」は記録しない
・「番号」は「777777777（９桁）」を記録する（後期高齢者医療の場合は「77777777」（８桁）を記録する）
（摘要欄）
・摘要欄の先頭に「不詳」を記録する（紙レセプトの場合は、上部欄外に赤色で不詳と記載する）
・摘要欄の不詳の下段に、被保険者資格申立書に記載された患者のカナ氏名、保険者等名称、事業所名、住所（複数存在する場合は全て）、連絡先、患者への連絡を行った日付を記録する

※　なお、現在の資格情報を確認できなかった場合でも有効な保険証が発行されている場合においては、「資格（無効）」画面に表示された喪失済みの資格や過去の受診歴等から確認した資格に基づく保険者等番号及び被保険者等記号・番号をレセプトに記載し、摘要欄に「旧資格情報」である旨を記録して請求すると、保険者の方で現在の保険者等番号等に振替する仕組みもあります。ただし、①公費併用請求の場合、②高額療養費等の場合、③請求の時点で新たな保険者等からデータ登録がなされていない場合は、振替が行われず返戻になりますのでご注意ください。

＜参考通知＞

通知１：マイナンバーカードによるオンライン資格確認を行うことができない場合の対応について

通知２：診療報酬等の請求の取扱いについて

2024年1月以降の取り扱いについて

医療情報・システム基盤整備体制充実加算１
初診時：（変更前）6点→（変更後）4点

医療情報・システム基盤整備体制充実加算２
初診時：（変更前）2点→（変更後）2点

医療情報・システム基盤整備体制充実加算３
再診時：（変更前）2点→（変更後）廃止

加算算定はオンライン資格確認システムおよびオンライン請求が条件

オンライン資格確認システムを導入し、さらにレセプトのオンライン請求をしている医療機関において算定できる「医療情報・システム基盤整備体制充実加算」は、４月から12月までの時限的なものですが、健康保険証を提示した患者については、初診時の４点が６点に引き上げられ、再診時にも月１回に限り２点を加算できるようになりました（図 算定のフローチャート）。

なお、初診時に６点または２点を加算している場合、同月内の再診時に２点は加算できません。
加算するにあたっては、初診時には標準的な項目を含めた問診票（以下「問診票の標準的な項目」）で、再診時は問診票の作成は要しませんが健康保険証を提示した患者が対象で、システムから診療情報等を取得できないため初診時に行った問診等で診療情報等の確認が必要です。

当該加算は自動的に加算できるわけではなく、その都度診療情報等の確認を要するので注意が必要です。具体的な症例は、「東京歯科保険医新聞 2023年4月1日（第637号）」９面の『症例研究』を参照ください。

4月からオンライン資格確認システムの導入が義務となり、すでに運用を開始した先生から様々なトラブル事例が協会に寄せられています
協会では、今後、国会議員や厚労省に対して、義務化の撤回や改善要望を行う必要があると考え、現場で起きたトラブル事例を集めています。改善要望等を行う上では、会員の先生方の現場の声が必要です。是非、アンケートにご協力ください。

保険請求のご相談は東京歯科保険医協会へ／入会資料請求はこちら

オンラインでレセプト請求を行っている医療機関において、国保連合会や支払基金から返戻されるレセプトは紙でも送られてきますが、４月からは原則としてオンラインでなければ再請求できなくなります。なお、電子媒体（ＣＤ―ＲＯＭ等）や紙媒体請求でレセプトを請求している医療機関においては変更がなく、これまでどおり紙媒体で再請求します。

返戻データをダウンロードする

オンラインで返戻レセプトを再請求する場合、自身でオンライン請求システムにアクセスし、返戻データのダウンロードを行い、修正後にオンラインで再請求することになります。

ただし、ダウンロードできる返戻レセプトは直近３カ月分となっているため、期間内にダウンロードをしておく必要があります。また４月からオンラインで返戻の再請求を始める医療機関の場合、２０２２年12月処理分以前のレセプトはダウンロードできませんが、これについては返戻された紙レセプトで再請求できます。なお、返戻の中にはオンライン請求システムからダウンロードできないものがあり、返戻された紙のレセプトで再請求する必要があります。これは、返戻された紙レセプトに添付された書類で見分けることになり、該当する紙レセプトは廃棄をしないように注意が必要となります。

４月は薬価改定が行われる。歯科診療所で用いることがある、歯科用局所麻酔薬、歯周病治療処置で用いる歯科用軟膏剤およびリグロス歯科用液キットについては、薬価の変更はない。
　主な薬剤に係る薬価表は、デンタルブックに掲載される。なお、全ての薬剤の薬価については厚生労働省ホームページ内にある「薬価基準収載品目リスト及び後発医薬品に関する情報について」より閲覧できる。

「薬価基準収載品目リスト及び後発医薬品に関する情報について」はこちら

金パラは引き下げ　銀合金などは引き上げに

４月に歯科用貴金属の随時改定が行われ、歯科鋳造用金銀パラジウム合金が１ｇ ３，７１１円から３，３９１円に引き下げになる。一方、歯科鋳造用14カラット金合金鉤用が１ｇ ６，６４５円から６，７２９円に、歯科用鋳造用銀合金第１種は１ｇ １４４円から１５１円に、同２種は１ｇ １７７円から１８４円に引き上げになる。

３月15日、中央社会保険医療協議会は、２０２４年度の医療と介護の同時改定に向けて社会保障審議会との意見交換会を開始した。今回は、一体的に運用・連携することでより効果的な治療・重症化予防・自立支援に繋がることが期待されている「リハビリテーション・口腔・栄養」をテーマの一つとして意見交換が行われた。

意見交換会の中で、中医協委員である林正純氏（日本歯科医師会常務理事）は、①入院患者や施設入所者を診療する際の多職種との連携の重要性、②口腔・栄養・リハビリの早期介入の重要性、③ＩＣＴを最大限に活用した情報共有システムの必要性、④医療的ケア児、障がい児者、認知症患者等に係る障害福祉サービスとの連携の必要性など、歯科が早期から口腔の健康管理に介入し、切れ目のないような仕組みづくりを期待したいと発言があった。

また、口腔とＱＯＬの関係性等にも触れながら、多職種連携の重要性を訴えた。加えて、複雑化している医療保険と介護保険の給付調整の存在についても改善を要望。
次回は、高齢者施設・障害者施設等における医療や認知症をテーマに４月中旬に開催される予定。

　2022年度診療報酬改定で在宅療養支援歯科診療所１（歯援診１）の施設基準の要件のうち、訪問診療１または２の算定実績が、過去１年以内に15回以上から18回以上に引き上げられました。一方で、歯援診２の場合は、過去１年以内に10回以上から４回以上に引き下げられています。

　これにより、2022年３月末において歯援診１を届け出ている医療機関が、経過措置が終了する2023年４月以降も歯援診１を継続する場合は、2023年３月末までに再度の歯援診１の届出を関東信越厚生局東京事務所に行う必要がありましたが、3月10日の通知により、歯援診１の施設基準を満たしていれば、届出をする必要はなくなりましたのでご注意ください。

通知はここをクリック（経過措置を設けた施設基準の取扱いについて）

　また、歯援診１の算定実績を満たせずに、①歯援診２に変更する場合若しくは②歯援診1又は2の要件をいずれも満たせず、訪問診療の割合が95%未満で引き続き歯科訪問診療料１・2・3を算定する場合は、2023年４月3日(月)（必着）で関東信越厚生局東京事務所に届出（①は歯援診2の届出を、②は歯科訪問診療料の注13に規定する施設基準（歯訪診）の届出）を行ってください。（なお、歯援診２の届出をしている医療機関が、2023年４月以降も歯援診２を継続する場合は届出は必要ありません）

届出書類はここをクリック（歯援診２は整理番号「2-69」、歯訪診は「2-95」にあります）

　歯援診１又は２を届出しているか否かが不明な場合は、関東信越厚生局ホームページ内にある「保険医療機関・保険薬局の施設基準の届出受理状況及び保険外併用療養費医療機関一覧」より、自院の施設基準の届出状況を確認できます。

施設基準の届出状況はここをクリック（「施設基準の届出状況（全体）」の東京都の歯科を参照）

―オンライン請求の医療機関

　オンライン請求を行っている医療機関の場合、レセプトが返戻された場合には紙レセプトまたはオンラインのいずれかで再提出をすることになっている。しかし、今年４月からは、返戻は紙でも送られてくるが、オンラインでなければ再提出ができなくなる。なお、手書きレセプト請求またはＣＤなどの電子媒体請求の医療機関については変更がなく、４月以降も紙レセプトで再提出する。

―ダウンロード期間は３カ月

　オンラインで再提出する場合、自院でオンライン請求システムにアクセスし、返戻データをダウンロードし、修正後にオンラインで請求することになる。ただし、ダウンロードできるレセプトは直近３カ月分となっているため、期間が過ぎる前にダウンロードして再請求することになる。なお、今年４月からオンラインでの再提出を始める医療機関の場合、ダウンロード期間の終了により22年12月処理分以前の古いレセプトがダウンロードできないが、その場合には、返戻された紙レセプトで再請求できる。

―できない場合は３月中に猶予届出を

　オンライン請求の医療機関においては、４月からオンライン化できない事情がある場合、経過措置が設けられている。レセコンメーカーに改修を依頼したが、４月からできないなどの事情がある場合は３月末までに届出を行っていただきたい。なお、届出は、２月請求時にオンライン請求システムにログインした際に表示される「ポップアップ画面」から、経過措置に該当する項目を選択して行う。しかし、何らかの理由でポップアップ画面から届出ができていない場合は、届出用紙をダウンロードし、「支払基金本部事業総括部オンライン化経過措置担当」宛て（住所：〒105-0004 東京都港区新橋２―１―３）に３月中に郵送する。今年９月末以降も対応できない場合は、審査支払機関から医療機関に働きかけをするとされており、システム改修中の医療機関は９月末までに対応できればよい。

　不明な場合は、支払基金の関東審査事務センター審査事務担当者、または東京都国保連合会のレセプト電算係（電話：０３―６２３８―０４５６）へお問い合わせ。

―紙で再提出必須のレセプト、添付書類で見分ける

　返戻の中には紙レセプトでしか返戻されないものがあり、その場合はオンライン請求システムからダウンロードができないため、返戻された紙媒体のレセプトで再請求する必要がある。これは、返戻された紙レセプトに添付された書類で見分けることになっており、該当する紙レセプトは廃棄しないようにご注意いただきたい。

―オンライン請求の医療機関
　オンライン請求を行っている医療機関の場合、レセプトが返戻された場合には紙レセプトまたはオンラインのいずれかで再提出をすることになっている。しかし、今年４月からは、返戻は紙でも送られてくるが、オンラインでなければ再提出ができなくなる。
　なお、手書きレセプト請求またはＣＤなどの電子媒体請求の医療機関については変更がなく、４月以降も紙レセプトで再提出する。

―ダウンロード期間は３カ月

　オンラインで再提出する場合、自院でオンライン請求システムにアクセスし、返戻データをダウンロードし、修正後にオンラインで請求することになる（図１）。ただし、ダウンロードできるレセプトは直近３カ月分となっているため、期間が過ぎる前にダウンロードして再請求することになる。
　なお、今年４月からオンラインでの再提出を始める医療機関の場合、ダウンロード期間の終了により22年12月処理分以前の古いレセプトがダウンロードできないが、その場合には、返戻された紙レセプトで再請求できる。

―できない場合は
３月中に猶予届出を

　オンライン請求の医療機関においては、４月からオンライン化できない事情がある場合、経過措置が設けられている。レセコンメーカーに改修を依頼したが、４月からできないなどの事情がある場合は３月末までに届出を行っていただきたい。なお、届出は、２月請求時にオンライン請求システムにログインした際に表示される「ポップアップ画面」から、経過措置に該当する項目を選択して行う。しかし、何らかの理由でポップアップ画面から届出ができていない場合は、届出用紙をダウンロードし、「支払基金本部事業総括部オンライン化経過措置担当」宛て（住所：〒105-0004 東京都港区新橋２―１―３）に３月中に郵送する。今年９月末以降も対応できない場合は、審査支払機関から医療機関に働きかけをするとされており、システム改修中の医療機関は９月末までに対応できればよい。
　

　不明な場合は、支払基金の関東審査事務センター審査事務担当者、または東京都国保連合会のレセプト電算係（電話：０３―６２３８―０４５６）へお問い合わせをいただきたい。

―紙で再提出必須のレセプト、添付書類で見分ける

　返戻の中には紙レセプトでしか返戻されないものがあり、その場合はオンライン請求システムからダウンロードができないため、返戻された紙媒体のレセプトで再請求する必要がある。
これは、返戻された紙レセプトに添付された書類で見分けることになっており、該当する紙レセプトは廃棄しないようにご注意いただきたい。