前号（第629号）で紹介したオンライン資格確認システムで動きがあった。8月に入り3日、10日と2回にわたり開催された中央社会保険医療協議会（以下、｢中医協｣）の総会で、厚生労働省は2つの修正を打ち出した。

加算新制度「朝令暮改」に潜む問題点

　修正の第1は、システム導入の補助金の大幅な拡充だ。診療所なら4分の3補助から42万9千円を上限に、実費補助とする内容だ。その狙いは、来年4月からの医療機関でのシステム運用義務化方針にも関わらず、全医療機関における運用段階に至った割合が現状26％、診療所で18％程度にとどまる普及の後れを取り戻すことにある。
　第2は、診療報酬での加算制度の変更で、これは大問題だ。本年4月に導入したばかりの当該システム運用の医療機関への加算を廃止し、10月から制度を刷新するというものだ。当該システムを運用する医療機関で、いわゆる「マイナ保険証」を使った場合の加算を見ると、現行では初診で70円（患者の自己負担は最大3割で21円）だったのが20円（同6円）になる。その一方で、当該システムを運用する医療機関で従来の保険証を使った場合の初診加算は、現在の30円（患者自己負担最大9円）から40円（同12円）になる。
　マイナ保険証を使った患者の自己負担額が、使わない患者に比べて、今は12円高いのが、逆転して6円安くなる。マスコミ報道を契機に、国民の中から「マイナ保険証にしたのに料金が高くなるのはおかしい」という声が上がった。これを聞いて慌てたのが、今回の「朝令暮改」の真相だろう。この変更による金額は小さいが、本来は医療機関が提供する医療サービスへの対価（公定価格）であるべき診療報酬（今回は加算）のはずが、実際には別の算定基準が紛れ込み、役所の恣意性も含め、あいまいに決められているのではないか、と国民に疑念を抱かせかねないものだ。
　半年で当該システムによる医療サービスの質が変わるわけはないが、マイナ保険証を使う場合の加算を70円から20円へ下げ、使わない場合は30円から40円に引き上げるのはなぜか。
　当該システムを運用する医療機関でマイナ保険証を使えば、特定健診や複数病院にまたがる薬剤情報を病院などが利用でき、併用忌避薬の回避など患者もより良い医療サービスを享受できる。患者の自己負担分も含めた医療サービス向上の対価としての値段を上げるというのが加算の根拠ならば、そのサービスを享受できない従来の保険証を使う場合に比べ、高くすることがむしろ当然。現状の加算の在り方もこの理屈に立つはずだ。

サービス対価でなく加算額の本質は制度普及分担金

　国民からの疑問には、そう答えて従来方針を堅持すればよいはずだが、厚労省は批判を受けて腰砕けになった。国にも「加算＝サービス対価」とはいえない別の加算根拠があるからに他ならない。当該システム普及（国のデジタル化の大きな柱でもある）という国策普及のインセンティブとしての加算であろう。厚労省もこの点は折に触れて語っているから、間違いはないはずだ。
　インセンティブとしての加算であるとすれば、国の“迷走”にも納得がいく。進まないシステム普及のためにマイナ保険証使用での加算は下げ、マイナ保険証不使用の料金は上げて逆転させる。マイナ保険証不使用の場合に加算（料金）を引き上げるのは、国策に従わない国民に対する一種の「ペナルティ」と言えるのかもしれない。
　従来の保険証を使う場合は、マイナ保険証利用者より医療サービスの質は下なのだから、加算は低くて良いはず（あるいは、今とサービスは変わらないはずだから、加算はゼロでいいはず）という青臭い「診療報酬（加算）＝サービス対価論」は、ここでは成立しない。これが暗黙の国の理屈なのだろうが、これで国民が納得するかは別物。8月の中医協でも支払い側委員は「加算の対価としての患者メリットがはっきりしない」点などで、10月の制度変更に疑問を呈した。まさしく正論である。
　結果的には、こうした疑問への対応として「患者・国民の声を良く聴き…（中略）…医療の質の向上の状況について調査・検証を行うとともに、課題が把握された場合には速やかに対応を検討する」ことなどの付帯意見を付けることで、中医協では了承を取り付けた格好だ。
　日本医師会は、来春の原則義務化に賛成した。5月の中医協では拙速な義務化に強く反対していたが、会長交代もあってか、国との協調路線に修正した感がある。このことは、国としてのシステム義務化に向け、大きなステップを超えたことになろう。

筆者：東洋経済新報社 編集局報道部記者　大西 富士男

（東京歯科保険医新聞2022年9月号10面掲載）

マイナ保険証使うシステム強制は大問題／国の義務化論議に欠くユーザー国民視点

病院や診療所などで健康保険証の機能を持つマイナンバーカード（マイナ保険証）が使えるオンライン資格確認システム。

厚生労働省が、6月25日の社会保障審議会医療保険部会で突如、来年度からの導入義務化方針を打ち出し、がぜん騒がしくなった。

Ⅰ．日医反発「来年度義務化は乱暴」

この厚労省の動きに対して、歯科医師の諸団体や日本医師会など医療機関側は猛反対だ。システム導入には、導入費用だけではなく、実際にはランニングコストもかかる。政府の補助金があるといっても、それだけで充分とは言えない。

マイナ保険証を使うことで、特定健診や複数の病院をまたぐ過去からの治療データを活用できるため、医療の質的向上につながるという大義名分はあるにしても、「来年度から義務化するというのは、あまりにも乱暴だ」とする医療機関サイドの懸念は、もっともである。

Ⅱ．政府の対応はまさに「朝令暮改」

また、政府の方針が首尾一貫していないことも問題を紛糾させている。

医療機関サイドの費用負担懸念を和らげようと、今春の2022年度診療報酬改定で導入したばかりのシステム導入・運用に伴う診療報酬加算の見直し（廃止？）を打ち出している。まさに、朝令暮改だ。加算は利用患者の自己負担アップを伴う。従来の保険証を使うよりも高い料金になるという報道が出たとたん、国民からの反発を恐れてか、その取り下げを考えたようだが、もし国が本当にそのシステム導入が利用者の医療の質向上につながるメリットがあると確信するなら、これを貫くべきだろうが、現実的には腰砕けになっている。

これは、「費用対効果を利用者に納得させるだけのエビデンスや覚悟を、国が持ち合わせていないのではないか」と疑わせしむ事例だろう。もちろん、厚生労働省を含む国にも言い分はあるだろう。ただ、システム運用を開始した医療機関が、未だ全医療機関の２割程度に留まっており、この普及遅れの現状への焦りが、今回の厚労省の性急な義務化方針打ち出しに繋がっていることは間違いない。

それでも、記者よりもむしろ普通の一国民、医療機関利用者の一人の目線から、今回の国が進める性急なシステム義務化への疑問は拭い去れない。

Ⅲ．マイナ保険証は１割未満最優先は国民を納得させること

オンライン資格確認システムは、国民のマイナ保険証利用といわばセットになるものだ。つまり、仮に医療機関がシステム導入しても、国民がマイナ保険証を選択して使用しないと、国や医療機関が大枚を投じて導入した高価なシステムが無駄になってしまう。

厚労省は、先述の社保審医療保険部会で、2024年度中に従来の保険証の原則廃止方針をも提案した。医療機関へのシステム義務化を強行し、若干の時差をもって国民にも事実上「マイナ保険証」を使用せざるを得ない状況に追い込み、マイナ保険証への全面切り替えを図る構えのようだ。

ただ、マイナ保険証か現行保険証のどちらを選ぶかは、あくまでも国民の判断に委ねられるべきものだ。マイナ保険証使用を強制し、国民に選択権を与えないという高度な判断を、審議会や厚労省など役所に与えること自体が適切なのかどうか。

法制度全般からの配慮を考慮すれば、国民を代表する選良が議論する国会で審議すべきではないのか。これらのことは、大いに問題となろう。

また、マイナ保険証利用による「システム導入が利用者の医療の質向上につながるメリットがある」という、一般的な制度導入目的を前述したが、マイナ保険証導入に伴う費用対効果を具体的な数値を伴って国民が知ったうえで、選択・判断すべき事柄のはずだ。

そもそも論からいえば、国民の大多数は現行保険証で不便を感じてはいないはずだ。何よりもマイナンバーカード普及率が未だ5割未満、さらに健康保険証と紐づけたマイナ保険証交付率は全国民の1割未満という事実がその証左だ。

Ⅳ．必要なのは原点回帰国民視点の真剣議論は不可欠

マイナ保険証の交付を受けに行く場合も、①マイナンバーカードを導入する、②このカードに保険証機能を持たせる（紐づけする）―という2段階の手続きをする必要がある。特に②の紐づけ作業については、スマートフォンのアプリをうまく使いこなせない高齢者には厄介だ。自治体窓口などに多数の手続き拠点を設け、アプリを使えない高齢者などの手続きを助ける手段も用意するとしても、肝心の医療の最大ユーザーである高齢者には、結構障害がありそうだ。

国はマイナ保険証の普及拡大に躍起だ。キャッシュレス決済などで利用できる一人当たり最大2万円相当のマイナポイントがもらえるキャンペーンをこの6月末から本格化。そのための予算枠は、1.8兆円の大盤振る舞い。その目玉としてマイナ保険証の登録推進があるわけだ。

国は義務化を急ぐ前に原点に立ち戻るべきだ。マイナ保険証を利用したシステム導入のメリットを、可能な限り実例や費用対効果などで提示して、国民が納得し、自発的にマイナ保険証を選択するように努力すべきだろう。

システム導入が国益、国民の医療の質向上に役立つと考えるのなら、医療機関や保険者、識者、自治体、政治家なども巻き込んで、広く国民向けの公聴会を開くほどの覚悟で進めていく筋の政策だ。

ぜひ、医療機関側も自らの視点だけにとどまらず、この新たなシステムの最終ユーザー、つまり国民の目線に沿った真摯な論戦・運動を展開してほしい。

東洋経済新報社 編集局 報道部 記者　大西富士男

「東京歯科保険医新聞」2022年8月1日号10面掲載

骨太方針に突如「国民皆歯科健診」入る／現実的な費用負担や制度具体化など課題残る

去る５月29日㈰、

「国民皆歯科健診」検討開始へ 骨太方針

こう見出しを打って、産経新聞デジタル版が特ダネ記事を流した。

6月上旬にまとめる「経済財政運営と改革の基本方針」、いわゆる「骨太方針」で「全国民に毎年の〝国民歯科健診〟の導入検討を始めるのを明記する」というのがその肝となる内容だ。通常のペーパー版には翌5月30日㈪版に掲載されているので、そちらをご覧になった方も多いと思う。

我が国では1歳半、3歳時点の乳幼児や小・中・高時代を除けば、歯科健診は義務ではない。健康増進法で40～70歳の国民は40歳、50歳、60歳、70歳と節目の10年ごとに1回、歯科健診を受ける機会を持つ。この法律で努力義務を課せられる自治体のうち約7割が住民に歯科健診を実施しているが、実際の受診率は１割未満と低い。

事業主に毎年の実施が義務づけられている歯科以外の健診と比べ、大きく遅れをとっている歯科健診を一気に全国民義務化へと方向転換するというのだから、驚きのニュースだったわけだ。

そして、6月7日に閣議決定された「骨太方針」には、実際に「生涯を通じた歯科健診（いわゆる国民皆歯科健診）の具体的な検討」という文言が入った。

Ⅰ．全国民に義務化は本当か？不明点多い骨太方針入り

ただ、記事に疑問もある。

第一に情報源だ。可能性が高いのは、政府・自民党に歯科健診拡大を働きかけてきた日本歯科医師会か自民党の関係者だろう。

すぐ目の前に参議院選挙が迫っている。歯科医師の票がほしい自民党と支援団体の双方に情報を流す動機がある。どちらのサイドにも、全国の歯科医師やその関係者に「運動の成果」をアピールできるからだ。

本質的な疑問は、産経記事がいう「全国民に義務付ける」という部分だ。事業主や自治体ではなく、直接、全国民に義務付けるのかどうか（産経記事は「全国民に毎年健診を義務付ける」と書いている）。

もしそうならば、歯科健診を受けない国民へのペナルティーはどうなるのか、毎年、全国民を対象に実施する際の侮りがたい費用負担をどうするのか、負担の主体は国・自治体・事業主のどこなのか、国民の直接負担もあるのか、全国民に毎年歯科健診を受けさせる手段として職場と自治体の両方を動員するのか、など様々な謎があるのだが、記事は「健保組合などが毎年行う健康診断の際に唾液を提出してもらう」などの例を挙げるのみだ。

具体的には、まだ煮詰まっていないのが本当なのだろうが、「全国民に義務付け」を字義通り受け取るべきか、疑問符が付く。

Ⅱ．財務省はかねて予防医療に懐疑的具体化時点で反対に回る可能性も

財務省がこれを黙認する理由も謎だ。今年も例年通り骨太方針の前、5月25日に財政制度等審議会の財務大臣への答申があった。そこには①かかりつけ医の制度化、②給付費の伸びと経済成長率の整合性、③医療法人の事業報告書の電子開示、④リフィル処方箋―など、医療費を狙い撃ちにし、その削減を求める内容が入っている。これについては、日本医師会も特に大きな問題として注視している。

医療費（本体を含めた診療報酬）の削減に関しては、2022年度診療報酬改定で見せた強硬路線をさらに強力に進める方針を打ち出している。歯科医療界の将来にとっても、大きな意味を持つ内容になっている。

財務省は、予防医療には極めて懐疑的だ。かつて、厚生労働省が財務省の反対を押し切って進めた「生活習慣病の予防の徹底」など予防医療政策が、医療費適正化効果を出せずに終わったことを、わざわざ具体的数値を列挙しつつ今年の答申でも強調しているほどだ。

「国民皆歯科健診」推進の大義名分に挙げられるのは、歯周病予防など歯・口腔の健康維持が他の病気の発症を抑え、医療費全体の抑制につながるという理屈だ。

この歯科版の予防医療の効果には、財務省は否定的なはず。少なくとも国の財政出動となれば強く反対すると思われるが、骨太方針には「国民皆歯科健診」が入っている。なぜか。

大事な選挙前だから目をつむっているとすれば、選挙が終わり具体策を作り、予算付けの段階になれば、注文が付く可能性が強い。

Ⅲ．まずは歯の健康向上を訴え様々な課題克服を目指すべき

国民の間にも、「選挙目当て」「団体利権」など、懐疑的な見方があるのも確かだ。

それでも歯の健診の受診率が、わずか10％のままで良いはずがない。高校を出た後で、歯の健診でいち早く歯周病などの予防、早期発見・改善につなげる機会を増やすことは、国民の健康の観点のみならず、生活の質の維持・向上を図る観点からも望ましいことは確かだ。

歯の健康維持（健診効果）、およびそのほかの病気・医療費の削減との因果関係の検証・エビデンスの確率は、今後じっくり構築すれば良い。まず最優先すべきは、歯・口腔の健康向上に照準を絞り、費用対効果を考えた上で、国が関与しての歯科健診の制度的拡大を進めていくことだ。

歯科医療関連団体は、懐疑的な国民・財政当局に対して、健診拡大による歯の健康の維持・向上効果を粘り強く訴えていく活動を進めてほしい。

健診の本格的拡大のためには、歯科医師だけでなく不足する歯科衛生士などの人員増強も必要になるかもしれない。その待遇改善も併せて実施しなければ「国民皆歯科健診」は絵に描いた餅になる可能性もある。      

「国民皆歯科健診」の実現は、巷間、言われるほど簡単ではない。超えるべき課題は多く、関係者の努力と覚悟が必要になることだけは間違いない。

東洋経済新報社 編集局 報道部 記者　大西富士男

「東京歯科保険医新聞」2022年7月1日号10面掲載