医療、介護、福祉予算の増額を求める「いのちまもる総行動」が9月26日、千代田区日比谷公園の日比谷野外音楽堂で開催された。参加者は約2,400名を数えたほか、日本歯科医師会と日本医師会からも応援のメッセージが寄せられた。

集会には、立憲民主党の杉尾秀哉参議院議員、日本共産党の小池晃参議院議員、れいわ新選組の天畠大輔参議院議員らも参加。各議員とも、12月2日（月）の健康保険証の発行終了は中止すべきと発言した。

◆署名は来年１月末までに通常国会提出へ

10月1日から開かれた臨時国会の会期はわずか9日間しかなく、健康保険証の問題も含め、論戦は深まらなかった。その情勢から、協会は10月に関係各機関に要請書を送付するとともに、10月上旬に「月刊保団連」に同封し、会員に送付した「現行の健康保険証を残してください」請願署名の受付期間を、2025年1月まで延長することを決めた。

現場の声を行政に届けることこそ、協会の役割である。来年1月の通常国会に向け、会員の先生方には、引き続き署名にご協力をいただき、同1月31日までに協会へ送付いただくようお願いしたい。

なお、署名用紙や返信用封筒の追加、回収箱、ＰＲポスターなどの注文は協会運動本部（電話03-3205-2999）へご連絡いただきたい。

9月30日の社会保障審議会医療保険部会（部長：田辺国昭／東京大学大学院法学政治学研究科教授）で、オンライン資格確認システム（以下、オン資）の猶予届出書を提出した医療機関への対応およびマイナ保険証のスマホ搭載が提起された。

◆オン資猶予中でも限定型が導入可能に

電子レセプト請求医療機関では、オン資導入が義務化されているが、光回線未整備などの事情がある場合は猶予されている。今回は、紙レセプト請求医療機関が導入できる資格確認限定型のオン資の対象を拡大し、①光回線が未整備（類型2）、②改築工事中や臨時施設の医療機関（類型4）、③特に困難な事情がある（類型6）―との猶予届出書を提出した医療機関も導入を可能にする（図参照）。11月より医療機関等向け総合ポータルサイトで利用申請を開始し、補助金（4.1万円を上限に3／4補助）も来年1月15日締切で受け付けている。

◆現場がついていけない無償配布求める意見も

注目のマイナ保険証のスマホへの搭載については、来年春に、スマホを読み取る「汎用カードリーダー」を顔認証付きカードリーダーに接続して運用する実証事業を行う。実証後に各医療機関で導入する。

ただ、導入に関する補助金は提起されなかった。検討会メンバーの大杉和司氏（日本歯科医師会常任理事）は、度重なるオン資の改修費用などが発生しており、汎用カードリーダーは無償配布すべきと意見を述べた。オン資には、資格確認限定型および訪問診療時を対象とする居宅同意取得型などもあるが、それらには一切触れていない。スマホ搭載の対象が拡大し、その都度改修費用がかかれば現場がついていけなくなる。少なくとも厚生労働省は、適切なシステム開発計画と十分な支援を提案すべきである。

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健康保険証の発行終了まで、約1カ月となった。本号では、10月号から引き続き協会に寄せられるマイナ保険証やオンライン資格確認システム（以下、オン資）のトラブルへの相談内容を踏まえ、その類型と対応方法を解説する（図１）。

本解説は10月中旬時点の資料を基にしており、今後変更となる可能性がある。その際は、機関紙や協会ホームページ、デンタルブック・メールニュースなどでお知らせする。

＊「解説①」は「協会ニュース」本年10月7日投稿分をご覧ください。

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◆マイナ保険証が読取不可の場合

全国保険医団体連合会（以下、保団連）が公表した「2024年5月以降のマイナ保険証トラブル調査」によると、70.1％の医療機関が何らかのトラブルを経験している（教えて！会長!!No.88参照）。マイナ保険証の読取時に起きるトラブルは図1・トラブル①である。相談の中には、「職員のマイナ保険証は読み取れるのに、患者のマイナ保険証は読み取れない」というものがある。

この場合は、マイナ保険証およびスマホなどでマイナポータルの資格情報の画面を確認する、または健康保険証で資格確認を行う。なお、通知で明記されていないが、マイナ保険証および「資格情報のお知らせ」の確認でも対応可能と思われる。

また、図１・トラブル②のように、それらで解決できずカードリーダーの故障、または通信障害が原因の場合は、オンライン資格確認等コールセンター（☎ ０８００―０８０―４５８３／営業時間：月〜金曜8時〜18時、土曜8時〜16時）に電話して「システム障害時モード」を使用可能にしてもらい、氏名等を用いて確認を行う。

ただ、「コールセンターは繋がりにくい時もあり、モードの使用開始まで時間もかかるため、利用しにくい」との声が協会に寄せられている。

◆顔や暗証番号で認証不可の場合

図１・トラブル③のように、「顔認証できず、暗証番号もわからないため、認証ができない」という場合もある。その際は、医療機関側で「目視確認モード」を立ち上げ、マイナンバーカードの写真を用いて本人確認を行う。

ただ、患者操作が主である顔認証や暗証番号認証に比べて、業務負担が大きい。

また、マイナンバーカードは、通常のカードおよび暗証番号認証が使用できない顔認証マイナンバーカードに加え、歯科で利用されることに疑問は残るが、今年12月2日からは1歳未満に発行される顔写真のないカードの3種類になる。新しいカードは顔写真がないため、顔認証および目視確認モードが使えない点に注意が必要である。

◆「無効」等が表示される場合

図１・トラブル④のように、「無効」等が表示される場合がある。その際はマイナポータルでも資格情報を確認できないため、健康保険証で確認する。

なお、過去の受診歴等から資格情報に変更がないことを口頭で確認できた場合、その保険者等番号および被保険者等記号・番号でレセプトを請求できる。また、有効な健康保険証はあるが「資格（無効）」と表示された場合は、表示された過去の資格情報で請求できる（正しい保険者へ自動振替）。いずれの場合もレセプトの摘要欄に「旧資格情報」である旨を記載する。

しかし、図１・トラブル⑤のように「患者が健康保険証を破棄した」等の理由で対応できない場合もある。その際は、システム障害時モードで対応できない場合も同様だが、「被保険者資格申立書」を患者に記載してもらい、該当する1〜3割のいずれかの一部負担金を受領する。ただ、「記載内容は正しいのか、遅滞なく診療報酬が支払われるかという不安がぬぐえない」と消極的な医療機関が少なくない。

なお、5年ごとに更新が必要なマイナ保険証の電子証明書について、更新を忘れても有効期限終了後3カ月間は利用できる。3カ月を経過すると利用できなくなり、「資格確認書」が発行される。

また、資格が有効でも「有効期間終了」欄が空欄で表示される場合があるが、これはオン資の仕様であり、有効期間終了日を確認する必要はない。

◆「●」が表示された場合

図１・トラブル⑥の「●が出る」は、氏名・住所等に旧字等があると起きる。そのままでもレセプトは請求できるが、カルテや処方箋等の作成時は「●」のままでは作成できず、確認が必要となる。その際、患者の同意を得て、マイナンバーカード表面の氏名等の確認、確認を目的とした一時的なカードの受取ならびに表面のコピーおよびコピーの保管は可能である。ただ、カードの受取は紛失等の恐れがあるため、「●」を問診票等から確認する場合もあるようである。

◆「マイナ保険証あり」の患者が資格確認書を持つには

マイナ保険証ありの患者が登録解除した場合、または患者が保険者に要配慮者等に当たるとの申請をした場合などは、資格確認書を入手できる（図２）。

ただ、厚生労働省は要配慮者について、一律の基準を設けておらず、保険者により判断が異なる可能性がある。確実に入手したい場合は、マイナ保険証の登録解除をした方がよいと考えられる。

◆健康保険証を残した方が混乱は少ない

オン資は、健康保険証と比べてトラブルおよび対応方法が複雑である。トラブルが起きていない医療機関もあるが、利用率の低さ（9月時で13.87％）に起因している側面はある。前号で解説した通り、マイナ保険証の有無で「資格情報のお知らせ」や「資格確認書」が送られてくるが、それなら一律に健康保険証を送った方が現場の混乱は少ないのではないか。

協会は、今後も健康保険証の存続を求める要求を行っていく。

Ｑ　12月２日まであと１カ月ですね。

Ａ　周知の通り、12月2日から健康保険証の新規発行が終了します。協会は医療ＤＸに反対していませんが、拙速に進められ1カ月弱に迫ったマイナ保険証への完全移行へのスタートは、患者・国民と医療機関にとって「時期尚早」と考え、当会は現行の保険証との併用を訴えています。

他方で、12月2日からのご自身の医院での対策などを考える上で、全国や東京都の歯科医療機関の現状を知っておくことが必要です。そこで、当会会員を含めた全国保険医団体連合会（以下、保団連）の調査結果をピックアップして紹介します。

Ｑ　どんな調査でしょうか。

Ａ　政府は今年4月に「マイナ保険証の登録データを住民基本台帳データと照合し、必要な確認が完了したことから、新規加入者のデータのチェックシステムを5月7日から稼働する」と説明しました。そして、5月から7月にかけてマイナ保険証の利用促進を進めました。そこで、本当に患者・国民や医療機関が安心してマイナ保険証を利用できる状況になったのか、その現状を知るため、当会も参加して、保団連が全国規模で5月以降のマイナ保険証トラブル調査を実施しました。調査は8月から9月にかけて行い、39都道府県（43保険医協会・医会)の1万2,735医療機関から回答を得ました（歯科診療所2,574、医科診療所8,529、病院754、無回答・その他878）。そのうち、当会の回答数は208でした。

「今年5月以降のマイナ保険証、オンライン資格確認のトラブル・不具合」について示します。「トラブル・不具合があった」との回答は、当会67.3％、全体で70.1％と大きな差はなく約7割でした。なお、前回の調査(2023年10月1日以降のマイナ保険証トラブル調査では59.8％にあたる5,188医療機関)よりも約10％増加していました。この結果、マイナ保険証の利用に多くの問題があり、トラブルが増加していることが分かりました。表に「トラブルの類型／『あった』と回答した医療機関」を示します。当会、全国ともに、トラブル内容の上位3位は、「●が出る」「カードリーダーの接続不良・認証エラー」「資格確認が無効」でした。最も多い「●が出る」とは、「髙（はしごだか）」や「濱」など、氏名に常用漢字以外が含まれる場合に起こるエラーです。再診の方なら対応できますが、初診の方で「●」が出た場合、氏名が不明で別の対応が必要となります。

先生方の医院ではいかがでしょうか。今までまったく問題が生じていない医院もあるでしょう。しかし、東京都、さらに全国の医療機関で生じている問題を把握しておくことで、現在、さらに12月2日以降のマイナ保険証に対する心構えができると思います。

Ｑ　「保険証が12月2日に廃止されること」についての設問の結果は。

Ａ　図に結果を示します。右側が当会のみ、左側が全体の結果です。保険証の廃止を「延期すべき」「保険証は残すべき」、「延期」と「残す」の両方にチェックした回答を合わせると、当会で88.0％、全国で88.1％と、ほぼ同数であり、9割近くが12月2日からの健康保険証の新規発行が終了することに否定的といえます。

本稿の執筆時には、まだ衆議院選挙の結果は出ていませんが、選挙前に得た当会独自の調査「衆院選2024政党アンケート」の中で、健康保険証存続についての各党の意見に明確な違いがありました。12月2日は過ぎてしまいますが、年明けに召集される通常国会で、マイナ保険証関連の議論が活発に行われることに期待します。そのために当会では現在、請願署名「現行の健康保険証を残してください」を行っています。署名は1月の通常国会に提出しますので、ご協力のほどよろしくお願い申し上げます。

東京歯科保険医協会

会長　坪田 有史

（「東京歯科保険医新聞」2024年10月号掲載）

協会が東京都に行った開示請求により、生活保護法による個別指導は、今年度は8件実施する計画であることが分かった。4月、5月、9月、2025年3月を除き、毎月1件ずつ実施される予定である。
対象となる医療機関には、指導日の1カ月前に指導通知、1週間前に患者通知（10名程度が指定される）が郵送される。また、健康保険法の個別指導と同様に、カルテ、歯科技工指示書や納品伝票、Ｘ線フィルムなどに加え、対象患者の医療要否意見書および医療券が持参物とされている。

◆昨年度個別指導は3件
昨年度の生活保護法による個別指導は３件実施され、歯周治療や歯内療法などの処置、歯科訪問診療料、歯冠修復および欠損補綴の算定などについて指導が行われた。
算定要件を満たさない場合や請求誤りがあった場合は、自主返還を求められる。また、昨年度は診療報酬の過誤調整額として、79万円を超える返還金があったことも分かった。
健康保険法の個別指導と同様に生活保護法の指導でも、保険診療のルールやカルテへの記載は重要となる。
◆11月の新規開業医講習会にご参加を
請求が不安な先生や再度確認したい先生は、11月10日開催の新規開業医講習会に、ぜひ参加されたい。

今年11月10日に開催された新規開業医講習会会場の模様。今後の開催については、機関紙、F-nexホームページ、デンタルブックのメール・ニュースでお知らせする

9月22・23日、愛媛県松山市内のANAクラウンプラザホテル松山で、第39回保団連医療研究フォーラムが開催され、全国から歯科医師・医師・スタッフ・一般市民ら300名超が参加した。

22日は、オープニング企画として、俳人の神野紗希氏による「病と生きる 子規と俳句の『生きる力』」と題した講演、募集俳句入選作の発表、さらに保団連の鵜飼伸理事から、全国共同調査「オンライン資格確認導入、オンライン請求義務化に伴う医療機関への影響調査」の結果報告、朝日新聞編集委員の原真人氏による記念講演「日本の衰退と未来」などが行われた。

翌23日の分科会では、当協会から３名がそれぞれ演題を発表した。第１分科会在宅医療・介護では、会員の尾崎哲也氏（写真左）が「介護職員とともにすすめる介護施設の口腔衛生管理強化」をテーマに、第３分科会歯科診療の研究と工夫では副会長の山本鐵雄氏（写真中央）が「歯科技工所アンケートの結果と取り組み」を、理事の橋本健一氏（写真右）が「学校歯科治療調査の結果と取組み」を、それぞれ発表した。

10月1日より、先発医薬品（後発品のある長期収載品）を患者の希望で処方した場合に、先発医薬品と後発医薬品の価格差の4分の1相当の料金を「特別の料金（選定療養）」として患者から別途受領する制度（下記図参照）が導入された。　協会には問い合わせが多数寄せられているため、前号の概要に続き、処方箋様式の記載方法と下記の疑義解釈を解説する。
協会としては、製薬会社による「限定出荷」「供給停止」などの出荷制限により、医薬品不足が続いている中、先発医薬品を患者が希望した場合に患者から特別の料金を徴収することは、混合診療解禁に等しく、問題のある取り扱いであると考えている。

図

１．選定療養の対象となる医薬品
対象医薬品リストは、厚生労働省のホームページ「後発医薬品のある先発医薬品（長期収載品）の選定療養について」から検索できる。長期収載品のすべてが選定療養となるわけではなく、医療上の必要がある場合や後発医薬品の在庫状況等を踏まえ後発医薬品を提供することが難しい場合は、選定療養の対象にはならない。
【対象となる歯科の医薬品の例】
ボルタレン錠25㎎、ロキソニン細粒10％、ロルカム錠2㎎、ロルカム錠4㎎、ジスロマック錠250㎎、クラビット錠500㎎など。
２．特別の料金と患者負担
先発医薬品と後発医薬品の価格差の4分の1相当の料金を「特別の料金（選定療養）」として、患者から別途受領する。「特別の料金」は課税対象であるため、消費税相当分を加えて受領する。長期収載品を選定療養の対象とする場合の後発医薬品の価格との比較について、厚労省はリストを作成している。リストに示されている額はあくまでイメージであり、実際に窓口で負担する額とは異なる。
３．処方箋の記載方法
（１）選定療養の対象とならない場合（院内処方・院外処方）
医療上の必要があると認められる場合、および後発医薬品の在庫状況等を踏まえ、後発医薬品を提供することが困難で選定療養の対象とならない場合は、下記「（別表1）」のレセプト表示文言より理由に該当するコードを選ぶことで、レセプトの摘要欄に表示させる。

（別表1）

（２）処方箋の記載方法
①選定療養の対象とならない場合
処方箋の「変更不可（医療上必要）」欄に「✓」または「×」と記載し、「保険医署名」欄に署名または記名、押印する（記載例参照）。
記載がない場合、薬局での患者聴き取りにより患者が「患者希望」と回答すると、選定療養の対象となる可能性がある。
②選定療養の対象となる場合
処方箋の「患者希望」欄に医薬品ごとに「✓」または「×」と記載する。

記載例

４．長期収載品の処方等の取扱いに関する疑義解釈（一部抜粋・一部改編）
【後発医薬品を提供することが困難な場合について】
問１「当該保険医療機関または保険薬局において、後発医薬品の在庫状況等を踏まえ、後発医薬品を提供することが困難な場合」について、出荷停止、出荷調整等の安定供給に支障が生じている品目かどうかで判断するのではなく、あくまで、現に、当該保険医療機関または保険薬局において、後発医薬品を提供することが困難かどうかで判断するということでよいか。
答　そのとおり。
【公費負担医療について】
問２　医療保険に加入している患者であって、かつ国の公費負担医療制度により一部負担金が助成等されている患者、子ども医療費助成等のいわゆる地方単独の公費負担医療の対象となっている患者が長期収載品を希望した場合について、長期収載品の選定療養の対象としているか。
答　国の公費負担医療制度の対象となっている患者やこども医療費助成等のいわゆる地方単独の公費負担医療が対象となっている患者が長期収載品を希望した場合についても、他の患者と同様に、長期収載品の選定療養の対象となる。
なお、医療上必要があると認められる場合に該当する場合は、従来どおりの保険給付として差し支えない。
問３　生活保護受給者である患者が長期収載品を希望した場合は、どのように取り扱うことになるのか。
答　生活保護受給者については、 長期入院選定療養以外の選定療養は医療扶助の支給対象とはならないとしている。このため、生活保護受給者である患者が、医療上必要があると認められないにもかかわらず、単にその嗜好から長期収載品の処方等または調剤を希望する場合は、当該長期収載品は医療扶助の支給対象とはならないため、生活保護法に基づき、後発医薬品処方等または調剤を行うこととなる。
なお、長期収載品の処方等を行うことに医療上必要があると認められる場合は、当該長期収載品は医療扶助の支給対象となる。

◆歯科医師２氏が当選
10月27日、第50回衆議院議員総選挙の投開票が行われ、自民・公明が計215議席となり、過半数（233議席）を割り込んだ。一方で立民など、「紙の保険証を残す」とした野党が議席数を大幅に伸ばし、躍進。フジテレビの報道によれば立民代表の野田佳彦氏は、優先すべき政策として「紙の保険証も使えるようにすること」を挙げた。12月２日以降の健康保険証存続へ、大きく流れが変わる可能性が出てきた。今後、改めて署名活動の重要性が高まっている。
　なお、衆院選の結果、長谷川嘉一氏（立民／再選）、佐原若子氏（れいわ／初当選）の歯科医師2名が当選した。
◆協会は改めて健康保険証の存続を求める請願署名に取り組みます
協会は、10月上旬に主要各政党に対して健康保険証の発行終了に関するアンケートを実施。10月11日よりホームページ上で公開した。健康保険証の今後の取り扱いについて、自民は「資格確認書の活用も図りながら、国民の皆様が安心して保険診療を受けることができるよう取り組む」と従来通りの回答とし、これまでの主張にとどまった。マイナ保険証と健康保険証の併用を選び、衆院選では50議席増となった立民は、「一定の条件が整うまで現在の健康保険証を存続させるべき」としている。

新内閣・政府には、健康保険証廃止の問題に真正面から向き合い国民の不安を払拭し、納得と共感を得られる丁寧な対応をするよう求め、以降の国会で与野党による活発な議論が行われることを望む。また、国会への提出に向け、協会は改めて健康保険証の存続を求める請願署名に取り組む。

↓各党の回答はコチラ（クリックするとPDFをご覧になれます）
衆院選2024政党アンケート結果
◆「保険証の存続を」要請書提出
また、協会は石破茂内閣組閣に伴い、10月４日付で、石破総理大臣、福岡資麿厚生労働大臣、平将明デジタル大臣宛てに要請書を提出した。要請書は、総理就任前の石破氏のコメントに反し、福岡・平両大臣から保険証の新規発行終了の方針を堅持する旨の発言があったことを受け、提出したもの。全国保険医団体連合会の調査で、全国の７割強の医療機関でトラブルが発生していることや、会員から寄せられた現場の窮状を訴え、石破総理らに12月２日以降も健康保険証の発行を存続するよう求めた。
協会は、今後も会員の声を政府や行政に届けていく。