「東京歯科保険医新聞22年10月号（第631号）」より始まった本連載。医師であり社会保険診療報酬支払基金理事である山本光昭氏にご寄稿いただいた。今回が最終回となる。

　今回は、実施した処置などが認められず、疑問や不満等をお持ちになることが多々あるかと拝察いたしますので、審査結果（査定）に対する疑問等への対応について紹介させていただきます。

医学的妥当性が重要

　まずは、審査結果理由に目を通していただいて、保険診療に照らして自院の診療と請求内容に妥当性があると判断できるならば、各都道府県に設置された審査委員会に確認し、必要があれば、面談して意見交換をしていただければと思います。そこで個々の症例について歯科医学的妥当性が確認されれば、請求通りの復活もあるはずです。
　一方、審査委員会との面談の結果でも納得できない場合には、支払基金のホームページのトップ画面に「相談窓口のご案内」があり、そこから「審査に関する苦情等相談窓口」で電子メール・ファクシミリ・郵送で本部に対して照会することもできます。同窓口は、「審査結果に関する疑問・不満・苦情等」に関する照会窓口で、本部では、照会を受けた内容について、全国における状況も確認しながら、当該審査委員会に対して、より丁寧な対応をするように指示しております。
　なお、厚生労働省の定めた明確な「算定ルール」は絶対的なものとなりますので、仮に歯科医学的に、あるいは現実に問題が大きいならば、所属学会などを通じて国へ算定ルールの改定要望を出していただくことが大切だと思います。これによって、次回診療報酬改定時に算定ルールが見直され、さらに質の高い歯科医療になると考えております。

むすびに

　査定自体は「目的」ではなく適正なレセプト請求に向けての「手段」でしかありません。本来めざすべきは、審査を通じて、あるべき水準の歯科医療を全ての国民が享受できるための支援を行うことだというのが私の考えです。仮に、標準的な治療が行われていないということがあれば、あるべき水準の診療を行っていただくという働きかけがあっても良いのではないかとさえ思っております。
　世界の中で最も優れているといえるわが国の公的歯科医療保険制度を維持し、さらに歯科医療の質を高めていくために、引き続き、東京歯科保険医協会の皆様方のご理解とご支援をいただければと思います。
私も皆様方の診療現場の声を良くお聞きして、微力ながら、尽力してまいります。今後ともよろしくお願いいたします。

山本光昭　／　社会保険診療報酬支払基金 理事

やまもと・みつあき　1984年3月、神戸大学医学部医学科卒業後、厚生省に入省。横浜市衛生局での公衆衛生実務を経て、広島県福祉保健部健康対策課長、厚生省健康政策局指導課課長補佐、同省国立病院部運営企画課課長補佐、茨城県保健福祉部長、厚生労働省東京検疫所長、内閣府参事官（ライフサイエンス担当）、独立行政法人国立病院機構本部医療部長、独立行政法人福祉医療機構審議役、厚生労働省近畿厚生局長などを歴任し、2015年7月、厚生労働省退職。兵庫県健康福祉部医監、同県健康福祉部長、東京都中央区保健所長を経て、2021年4月より現職。

今回は、適正なレセプト請求に向けてご留意いただきたいことを紹介させていただきます。

（1）保険診療には「算定ルール」が存在すること

　保険診療においては、療養担当規則、診療報酬点数表に係る算定告示、留意事項通知、疑義解釈資料に示されたいわゆる「算定ルール」がありますので、それに従う必要があるとともに、その内容は改定されることも多いので、日頃よりご確認いただければと考えております。
　特に、歯科診療報酬点数表は、個々の診療行為ごとに細かい要件に加えて算定単位が設定されています。なお、算定単位や算定回数は診療行為によって異なりますので、「算定ルール」として示されている、例えば「1歯につき」「1顎につき」「1口腔につき」「月1回に限り」などのルールを良く確認した上で請求することが重要ですので、よろしくお願い申し上げます。
　また、支払基金では審査の透明性をより高めるため、審査における一般的な取扱いについて「審査情報提供事例」として取りまとめ、支払基金のホームページで公表しておりますので、これも参考にしていただければと思います。

（2）医薬品には適応疾病が定められていること

　審査にあたっては、医薬品の処方について、医薬品添付文書に記載されている効能、または効果の欄の適応疾病との不一致が問題視されます。特に、ジェネリックも普及しているなかで、有効成分が同じでも、効能又は効果の適応疾患が異なることが多々あり、歯科医学的には効果があり妥当性があっても、保険診療では適応外と審査されることもあり得ます。そのため、医薬品の添付文書は今一度良くご確認をお願いできればと思います。

（3）「画一的又は一律的」「傾向的」と思われる過剰な診療行為は請求内容が認められない場合があること

　本来、個々の患者の病態や個人差などによって診療内容はバリエーションがあるはずにも関わらず、ある特定の歯科医療機関では他の歯科医療機関と比較して、「画一的又は一律的」「傾向的」と思われる過剰な処置の実施などが際立つ場合などがあり、「返戻」を行ない、その妥当性を確認したうえで、請求内容が認められないことがありえます。

（4）提出されたレセプト からの情報で審査が行われること

　審査委員は、提出されたレセプトに記載された情報のみで審査を行っており、カルテに記載されている個々の診察の詳細がわからない状況にあります。審査は同じ専門性をもつ歯科医師によるピア・レビュー(同僚評価)ですので、個々の患者の口腔内の状況に合わせた診療かどうかを「症状詳記」という形でご提出いただくことで、妥当性を認めることがあります。

（5）審査委員は、診療側と支払側との板挟みになっていること

　査定に関しては、「一連」や「同一部位」といった文言などの厚生労働省の定めている一部の算定ルールに曖昧さがあることなどが、診療側(歯科医療機関)と支払側(保険者)との間で常に問題となっています。
　支払側（保険者）は、歯科医学的な知識や経験を必ずしも持ち合わせていません。そのため、支払側の再審査請求は、文書等に記載されたルール等との整合性について厳密さを求める傾向にあり、審査委員が苦労されることが多いことにご理解をいただければと思います。

　次回は、審査結果(査定)に対する疑問等への対応について、紹介させていただきます。

山本光昭　／　社会保険診療報酬支払基金 理事

やまもと・みつあき　1984年3月、神戸大学医学部医学科卒業後、厚生省に入省。横浜市衛生局での公衆衛生実務を経て、広島県福祉保健部健康対策課長、厚生省健康政策局指導課課長補佐、同省国立病院部運営企画課課長補佐、茨城県保健福祉部長、厚生労働省東京検疫所長、内閣府参事官（ライフサイエンス担当）、独立行政法人国立病院機構本部医療部長、独立行政法人福祉医療機構審議役、厚生労働省近畿厚生局長などを歴任し、2015年7月、厚生労働省退職。兵庫県健康福祉部医監、同県健康福祉部長、東京都中央区保健所長を経て、2021年4月より現職。

―はじめに

本連載では、社会保険診療報酬支払基金の概要とともに、特に、皆様とのご縁が深い審査支払業務に関し、適正なレセプト請求に向けての私見もあわせて紹介させていただきます。

―支払基金の位置づけ

戦前と戦後すぐの時期は、「歯科医師会」が歯科の審査支払業務を担ってきましたが、１９４７（昭和22）年に当時の歯科医師会は解散させられ、混乱が生じたため、１９４８（昭和23）年に新たに審査支払業務を担う「特殊法人」として支払基金が発足。その後、行政改革の一環の中で２００３（平成15）年に「特別の法律に基づく民間法人」へと移行しています。
支払基金の特徴は、診療担当者代表、保険者代表、被保険者代表、公益代表から同数ずつの役員で構成されている「中立の第三者機関」という点です。一時、国民健康保険（国保）の審査支払業務を行っている各都道府県の「国民健康保険団体連合会（国保連）」およびその中央組織の「国民健康保険中央会（中央会）」と、支払基金を統合すべきという議論が起こりました。
しかしながら、国保連や中央会の役員構成は主として首長という「保険者」そのものであって、組織体としては「中立の第三者機関」という性格ではありません。また、審査支払業務以外の業務は両者で大きく異なり、現在では審査支払システムの共同開発や審査基準の統一など、審査支払業務を中心に連携を図っているところです。

―支払基金の業務の概要

表１に示すとおり、主な業務としては、①審査支払に関する業務、②保健医療情報の活用に関する業務、③保険者等との財政調整等に関する業務―の３つがあります。
支払基金発足以来、皆様とのご縁が深いのが、いわゆる「社保」のレセプトの審査支払業務で、近年ですと、新たに「オンライン資格確認等システム」の運用など歯科医療現場におけるＤＸの一翼を担うこととなり、顔認証付きカードリーダーの導入などでも皆様とのご縁が深くなってきています。

次回以降、審査支払に関する業務の概要、審査結果の都道府県間の不合理な差異解消に向けての取り組み、適正なレセプト請求に向けてご留意いただきたいこと、審査結果（査定）に対する疑問等への対応について、紹介させていただきます。

表１．社会保険診療報酬支払基金の主な業務

山本光昭　／　社会保険診療報酬支払基金 理事

やまもと・みつあき　1984年３月、神戸大学医学部医学科卒業後、厚生省に入省。横浜市衛生局での公衆衛生実務を経て、広島県福祉保健部健康対策課長、厚生省健康政策局指導課課長補佐、同省国立病院部運営企画課課長補佐、茨城県保健福祉部長、厚生労働省東京検疫所長、内閣府参事官（ライフサイエンス担当）、独立行政法人国立病院機構本部医療部長、独立行政法人福祉医療機構審議役、厚生労働省近畿厚生局長などを歴任し、2015年7月、厚生労働省退職。兵庫県健康福祉部医監、同県健康福祉部長、東京都中央区保健所長を経て、2021年４月より現職。