「医療・介護難民」を増やす医療・介護一括法案

 1.   法案は社会保障一体改革の第3歩目

◆政府の狙い⇒公的責任と負担を軽減、当事者への負担を増加

消費税率が8％に引き上げられた4月1日に、医療・介護一括法案が衆議院で審議入りした。同法案は2012年夏に野田政権下で消費税法改定案とともに成立した社会保障制度改革推進法から端を発しており、とても象徴的といえる。推進法は「助け合いの仕組み」「社会保障の機能の充実と給付の重点化」「年金・医療・介護は社会保険制度を基本」「主要な財源は消費税の収入を充てる」ことを基本とし、その後、国民会議報告書、「プログラム法案」成立へと推移した。

この3月に宇都宮啓・厚労省保険局医療課長は「今回は社会保障・税一体改革の第2歩目で特に地域包括ケアシステムの構築を目指した」（m3.comインタビュー）と、診療報酬改定は一体改革と一連のものであることを強調した。

同法案は医療提供施設の開設・管理者には「役割を果たすよう努める」と、国民には医療施設の機能に応じ選択を適切に行い、医療を適切に受けるようにと、自己責任を強いるなど一体改革そのものだ。その一方で、政府・財界により混合診療の解禁、医療の営利産業化が狙われている。

また同法案は、異質な19本の法案を一本化することで審議時間の短縮を狙う。国民の医療の充実の観点に立ち、十分に審議を行うことが求められる。

2.   法案の内容について

同法案は「効率的かつ質の高い医療提供体制」と「地域包括ケアシステム」により地域における医療と介護を確保することを趣旨としている。病院や介護施設にいる療養者を在宅に移行させ、地域の医療・介護担当者に見させ、療養者に一層の負担を強いるものだ。財源は消費税を中心にする。社会保障を充実させるなら、さらなる消費増税を狙う。「行き場のない高齢者が難民化する」との危惧も出ており、看過できないものである。

①医療関連／地域の病床を削減・再編

　◆政府の狙い⇒25年まで43万床削減し患者追い出しを促進

法案では、都道府県は二次医療圏ごとに必要病床数を盛り込んだ「地域医療構想」を策定し医療計画に盛り込む。病床を「高度急性期」「急性期」「回復期」「慢性期」の機能に再編促進のために医療機関に報告させる（病床機能報告制度）。圏域ごとに医療機関と保険者等が参加する「協議の場」を設け、「構想」に従うように医療機関に機能の転換が求められる。4月の改定では、各病棟から自宅等への復帰率を算定要件・加算として導入し、退院促進を促すなど、患者の在宅への移動を促す。

高齢者人口が増える2025年には202万床が必要と推計されているが、政府はそれまでに43万床を削減する計画。「受け皿」整備の見通しもなく、病床削減に突き進もうとしている。

②提供体制再編のための基金を設置

　◆政府の狙い⇒どれだけ医療現場に活用されるか

消費増税分を活用した新たな基金を都道府県に設置する。病床機能の分化・連携や在宅医療や介護サービスの充実、医療充実者の確保・養成のための事業を行う。事業規模は既存の事業は275億円を含む904億円。診療報酬とともに医療・介護供給体制の再編を行う。将来の診療報酬の改定も新基金を理由に引き上げが拒まれる可能性もある。

③看護師、歯科衛生士、診療放射線技師の業務拡大

　◆政府の狙い⇒安上がり医療の拡大の可能性

同法案では看護師、診療放射線技師など、医師・歯科医師でない資格者の業務範囲の拡大が行われる。特定行為研修を受けた看護師が手順書により特定行為を行うことができるようにさせる。放射線技師にＣＴ、ＭＲ検査等で造影剤自動注入器を用いた造影剤投与を行わせる。

歯科衛生士法関連では、業務に当たる努力義務に「歯科医師そのたの歯科医療関係者との緊密な連携を図」ることが加えられる。規制改革会議の論議によると、今後医療機関以外に医療従事者を待機させる「出張所」の検討が行われそうだ。将来は「バーチャル保険医療機関」の可能性も。法改定に合わせ注視が必要だ。

④第三者機関による医療事故調査

　◆政府の狙い⇒第三者機関への届出、院内調査を医療機関に義務付け

患者が死亡した医療事故の発生時に第三者機関への届出とともに、原因究明のための院内調査を医療機関に義務付ける。対象を提供した医療に起因し死亡・死産を予測しなかったものに限定した。第三者機関は、共通要因を洗い出すなどして再発防止のための評価・分析を行う。遺族や医療機関から依頼があれば、第三者機関による調査も可能。厚労省は遺族へ院内調査報告書を開示するとしており、それらの訴訟利用を否定していない。医師会や大学などが院内調査を支援する仕組みも構築する見通し。医師法との関係も今後検討し、施行後2年以内に制度を見直す。

保団連は、昨年12月に医療事故調査は刑事・民事訴訟とは切り離し、医療安全と再発防止の目的に限定させるべきなどと見解をまとめている。

⑤外国人医師・歯科医師による国内診療の緩和

　◆政府の狙い⇒TPP参加後には他国の資格者の門戸開放にもつながる

日本の医師免許を持たない外国人医師による日本国内での診療行為は、医療法により原則禁じられている。例外として「臨床修練制度」の下での診療は可能だが、在留期間は2年まで。この制度により日本の医師免許を得ることはできず、日本で診療業務に従事する外国人医師はごく少数となっている。今回は、年限を4年に延長し、手続き・要件を緩和する。教授・臨床研究を目的として外国医師・歯科医師が診療すること、看護師が業務することを認める。

日本がＴＰＰに参加し、免許・資格の相互承認性が合意されれば政府は他国の資格者についても門戸開放を促される。

（2）介護関連

①介護予防の通所・訪問介護を保険給付から市町村の事業に移管

　◆政府の狙い⇒サービス水準の低下と利用料の引き上げが懸念

介護保険制度に地域福祉の仕組みを混合させる。全国一律の介護予防の訪問介護（ホームヘルプ）・通所介護（デイサービス）を給付対象から外し、市町村が実施する日常生活支援総合事業に移行させる。市町村の裁量でサービス内容や価格、利用者負担割合が決められ、ボランティアや民間企業への委託も可能となる。サービスの低下は必至となろう。

また政府推計では25年までに介護職員を百万人増やす必要があるとし、訪問看護師はわずか3万人と全体の2％に過ぎない、マンパワー不足も存在する。

こうしたことから全国の保険者3割が実施は「不可能」と回答（中央社保協調べ）している。自治体の財政難や人員確保の困難さから、サービス水準の低下と利用料の引き上げが懸念されている。

②特別養護老人ホーム入所は原則、要介護3以上に限定

　◆政府の狙い⇒特養入所要件の厳格化

特別養護老人ホーム入所は原則、要介護3以上に限定させる。要介護1、2の方は「特養以外での生活が著しく困難な場合」にのみ認める。

3月末にはその入所待機者が全国で約52万2000人いると公表された。5年前の前回公表から10万人増加しており、高齢化が進み需要が膨らむ一方で施設整備が追いつかない現状が明確になった。そのうち要介護1、2の方が18万人を占め、入所要件が要介護3以上になれば大半が入所できなくなる。

③利用料負担を2割に（所得160万円〔年金収入280万円〕以上）

　◆政府の狙い⇒制度創設初／2割負担が導入

制度創設から初めて、一定以上の所得がある利用者に2割の利用者負担が導入される。対象は全体の20％の、所得160万円以上の方。

規制改革会議が「選択療養」を提案／「混合診療」解禁の突破口の可能性大

政府の規制改革会議（議長：岡素之住友商事相談役）が、3月27日、「診療の選択肢を拡大」「極めて短期間に受けられる仕組み」を目指し、混合診療解禁を目的とした「選択療養制度（仮称）」の創設へ向けて論点を示した。これらに対し、日医、保団連、日歯、保険３団体、患者団体から反対の意見が相次いでいる。日医は「現行の制度の機動性を高めることで対応すべきで、『選択療養』の導入は到底容認できない」と、日歯も「明確に反対の意を表明するものである」と見解を出している。

現在、健康保険制度ではいわゆる「混合診療」を原則認められていない。保険診療と自費診療の併用を認める「保険外併用療養費制度」と歯科の補綴治療で認められているだけだ。同制度には、将来の保険導入を想定する「評価療養」とそれを前提としない「選定療養」の2つの制度がある。それにもう一つの分野を設けようとするのが、今回の「選択療養（仮称）」だ。

同会議が目指す「選択療養」は、「必要な情報が医師から患者へ提供され、書面で確認」「医師のモラルハザードの防止」など一定の手続き・ルールに基づき、「きわめて短期間に保険外併用療養費の支給が受けられる」仕組みとし、保険者への届出も想定している。

同会議は4月16日に「合理的な根拠が疑わしい医療等の除外」なども示し、当初の範囲を限定しつつあるが、安倍首相も関係大臣に協力を指示するなど、最終的な提案に向けて一気に進む可能性がある。

現在の先進医療は、安全性、有効性などの審査が行われており、近年指摘されているドラッグラグの短縮も実績を上げている。「病気と闘う患者」の選択肢の拡大を突破口に「混合診療」の拡大を狙っている。

◆「差額徴収」の二の舞になる懸念も

歯科診療には1955年から「差額徴収制度」があり、60年代後半から70年代前半にかけ、保険診療に加えて無制限に差額徴収を行ったことで、当時の歯科医師は社会的なバッシングを受けた経験を持つ。その後、「保険給付外の材料等」を目安に保険診療と自費診療との峻別や、特定療養費制度（現在の保険外併用療養費制度）に「金属床総義歯」「小児の齲蝕管理」の導入が行われ、一定の制限のもとで「混合診療」が認められている。

こうした制限が取り払われることによって、差額徴収時代のような無制限の「混合診療」が横行し、不幸な歴史の二の舞になる懸念がある。将来的には、民間保険の拡大による医療費の増大、保険診療の抑制につながりかねず、規制改革会議による「選択療養」の提案は到底、容認できるものではない。

在宅歯科医療新点数説明会を開催／過去最高を更新！５０７名が参加

協会は４月１７日、渋谷区文化総合センター大和田「さくらホール」において、診療報酬の改定に伴い、在宅医歯科診療に特化した在宅新点数説明会を開催し、会員やそのスタッフら５０７名が参加した。

冒 頭、森元副会長があいさつの中で、今改定は２０２５年へ向けた改定であり、四年後の医療・介護同時改定に向けて準備がされている。特に今改定は財源の考え 方が大きく変わったと述べた。また、診療報酬の中に、地域包括ケアシステムが明確に位置づけられ、これからの在宅医療を担うには、地域包括ケアシステムの 理解が必要不可欠だと述べた。

森元副会長の挨拶を受け、地域医療部の橋本理事が、地域包括ケアシステムの概要と問題点について解説した。そ の中で、地域包括ケアシステムに歯科はほとんど参画できていない。これからは競争ではなく連携が必要で、自分たちから他職種との連携をしていかなくてはな らないと呼びかけた。

続いて、地域医療部の馬場部長が、改定内容について訪問診療に関わる点数を中心に解説。大幅に区分や点数が変更された 訪問診療料、歯科口腔リハビリテーション１、床副子やフッ化歯面塗布処置などの処置、３月に出された疑義解釈などを説明した。特に注意が必要な点について は、当日配付資料に掲載したイラストなどを用いながら、丁寧に説明した。

次いで地域医療部の橋本理事が施設基準、介護保険、療養担当規則に関わる改定内容を説明した。介護保険は一円単位での窓口負担の徴収が必要であること、療養担当規則に経済上の利益の提供による患者の誘引の禁止が新設されたことなど、注意を促した。

最後に、地域医療部の横山理事が改定内容を踏まえた４症例を詳しく解説した。

会場からは「在か診は、自宅での診療を夫婦に行った場合は算定できるか」、「フッ化物歯面塗布処置の病名はＣでよいか」など、大きく変更があった項目に対して多くの質問が寄せられた。

機関紙2014年2月1日（526号2面）＆3月1日号（527号3面）より

４月からの消費税増税／その対応と留意点について

4月より消費税が5%から8%へ増税されました。協会に寄せられた相談などを中心に、消費税増税への対応と留意点について、解説を交えたQ&Aにしてご紹介します。消費税の納付義務がない診療所でも関わりがありますので参考にして下さい。

経費編

収入編

価格表示編