「歯科訪問診療をはじめようと思っているが、具体的なイメージがつかめない」「歯科訪問診療をしている先生はどのように行っているのだろう？」―。
　先生方は、訪問診療でお悩みではないですか？地域医療部担当役員や部員、会員の先生らが印象に残った訪問診療の経験や患者との診療のエピソードをコラムにして紹介します。他の先生がどのように訪問診療をしているのか。実際の訪問診療のイメージをつかみ、日々の診療に活かしていただければ幸いです。
　今シーズンの最終回に当たる今回は、苦節三十数年、歯科訪問診療に対し心血を注いでいる森元主税地域医療部部長が、初めて訪問診療を行なった時の忘れ得ぬエピソードを紹介します。

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【第８回】地域医療部部長／森元主税

診療所から歯科訪問診療に出発する筆者

安易に引き受けた 歯科訪問診療の始まり

　　たまに来院する高齢患者の子息より、連絡があった。「入れ歯の具合が悪いが歩いて行けない」とのこと。総入れ歯の調整だったので、患者宅でもできるだろうと安易に「訪問診療しましょうか？」と提案したところ、「ぜひとも来ていただきたい」と言われたため、初めての訪問診療に出向いた。
　診療場所は患者宅のベッドの上。口腔内の視野が暗く、義歯の粘膜面の痛い部分がよく見えないため、家族の方に懐中電灯で口腔内を照らしてもらった。当時は持ち運び用の切削器具などはなく、10㎏はあろうという重量の技工用エンジンを自転車に積んで行った。義歯のレジン切削片の粉塵で部屋を汚さないように、新聞紙を広げた玄関を作業場所とし、下顎の内面１カ所の調整と全体的な咬合調整に約１時間を費やしたが、何とか痛みを除くことができた。帰り際にベッドの上で調整した入れ歯を入れた患者さんから「先生、ありがとう」とひと言。かなり疲れたがこの言葉だけで「訪問診療をやって良かった」と思えた。現在まで歯科訪問診療の依頼を引き受けてきたのは、こうした患者さんの言葉があったからであった。今から三十数年前のできごとである。
　あれから年月は経ち、2000年に介護保険が制度化されたこともあったため歯科の訪問診療も認知され、ずいぶん行きやすくなった。歯科訪問診療を続けていると在宅に関わる他職種の人たちとも顔見知りになり、訪問件数も増え、訪問診療の器材なども徐々に充実してきた。
　当時の高齢者の口腔内のほとんどは無歯顎で、在宅での治療内容は義歯関連が多かったが、現在は残存歯数も多く治療内容は外来と同様なケースも見受けられる。
　診療所での治療のほうが楽ではあるが、外来受診の高齢者もいずれ通院困難となる。段取りを整えた上で、通院しなくなった高齢の患者さんをリストアップして、直接、連絡してみてはいかがだろうか。先生からの連絡を待っているかもしれない。
　今次改定において、歯科訪問診療料１の算定要件だった20分の時間要件がなくなり、在宅への歯科訪問診療はより行いやすくなると思う。ぜひ、訪問診療に踏み出すきっかけとしてほしい。

「東京歯科保険医新聞」2024年4月1日号（第649号）5面掲載

携行機器類

患者宅で義歯調整する筆者（診療所と訪問先で撮影）

　「歯科訪問診療をはじめようと思っているが、具体的なイメージがつかめない」「歯科訪問診療をしている先生はどのように行っているのだろう？」―。
　先生方は、訪問診療でお悩みではないですか？地域医療部担当役員や部員、会員の先生らが印象に残った訪問診療の経験や患者との診療のエピソードをコラムにして紹介します。他の先生がどのように訪問診療をしているのか。実際の訪問診療のイメージをつかみ、日々の診療に活かしていただければ幸いです。
　今回は、地域医療部担当の松島良次理事のエピソードです。２０年来のメインテナンス中の患者さんが通院困難に。依頼を受けて赴いた歯科訪問診療で経験したこととは―。

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【第７回】地域医療部担当理事／松島良次

『噛める＝食べられる』ではないことを死をもって教えてくれた患者さん

　20年ほど当院に通われていた患者さんが、通院困難となり、歯科訪問診療の依頼を受けました。自宅へ伺ったところ、ちょうど食事の時間だったので、その様子を観察していました。お肉を噛んでいましたが、なかなか飲み込もうとせず、そのうちに口から出してしまいました。「なぜ、飲み込まなかったのか」と患者さんの奥様に尋ねると、「食べ物を飲み込むとすごくむせてしまうので、主治医の先生から止められている」とのことでした。それでも、噛む感触は味わわせてあげたいので、噛んで吐き出す食事を続けていたそうです。私は、外来で「ちゃんと噛めていますか？」とよく問診していましたが、噛めていても、食べられない人がいることに、初めて気が付きました。歯科訪問診療をしていなければ、一生気がつかなかったかもしれません。
　この患者さんの嚥下訓練は、言語聴覚士の方々が行っていました。「最期まで口から食べさせたい」なんて歯医者の妄想でしかないと思い知らされました。外来では、歯や歯肉、咬合関係は診ているけれど、肝心の嚥下は患者さんの主観に任せていました。この患者さんは、最期は胃ろうとなり亡くなってしまったのですが「嚥下を診ない歯医者は歯科医師にあらず」と言われたような気がしました。
　歯科訪問診療に行くと、患者さんの本当の生活がわかります。はじめから嚥下を診るのは難しいですが、その気持ちが大切だと思っています。まずは食事風景を観察するところから始めましょう。
　寒暑風雨でも、この坂道を登って通院してくれた患者さんの思いを足腰で感じて、今度は代わりに我々が、感謝の意を込めて居宅まで足を運びましょう。

「東京歯科保険医新聞」2024年3月1日号（第648号）8面掲載

　「歯科訪問診療をはじめようと思っているが、具体的なイメージがつかめない」「歯科訪問診療をしている先生はどのように行っているのだろう？」―。
　先生方は、訪問診療でお悩みではないですか？地域医療部担当役員や部員、会員の先生らが印象に残った訪問診療の経験や患者との診療のエピソードをコラムにして紹介します。他の先生がどのように訪問診療をしているのか。実際の訪問診療のイメージをつかみ、日々の診療に活かしていただければ幸いです。
　今回は、地域医療部担当の橋本健一理事のエピソードです。初めての歯科訪問診療でのできごととは―。

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【第６回】地域医療部担当理事／橋本健一

　初めて歯科訪問診療を実施したのは、30年以上前のことだったと思います。近隣の中規模病院に勤務している看護師を通して、何度か当院を受診されていた入院中の患者さんから入れ歯の具合を診てほしいとの依頼があり、「入れ歯の状態を診るだけなら」と軽い気持ちで引き受けることにしました。翌日の昼休み時間中に病室を訪問することとし、担当の看護師には必ず同席してほしいと伝えました。
　それまで、歯科訪問診療のことなどまったく念頭になかったので、それ用の特別な器具など持ち合わせておらず、基本セットのみを持参しました。患者さんは上下無歯顎の80代女性で寝たきりの状態で、発語や意思疎通にやや問題があるものの、病状は安定しているとのことでした。
　口腔内を診ると粘膜に異常はないものの、顎堤の吸収が進行して上顎総義歯が開口しただけで外れてしまう状態でした。まずは直接法での床裏装をしてみようと思い、翌日に口腔内で直接裏装することを告げて、上顎総義歯を持ち帰りました。診療所で義歯床粘膜面を一層削除したうえで、翌日、直接法で裏装をしました。再び義歯を持ち帰り、余剰部分の削合や研磨、ポストダムの付与などをしました。次の日に装着してみると、とりあえず安定が得られ痛みもないようだったので、義歯の取り扱い管理方法などを伝えて帰りました。
　その後、担当の看護師から「以前よりも食事しやすくなった」との連絡があり、とりあえずはこのまま様子をみたいとのことなので、一応終了としました。
　初めての歯科訪問診療ゆえ、いろいろと思慮が足りなかったなと思いますが、看護師からの報告を受け、「訪問して良かった」と感じました。
　まだ歯科訪問診療を行なったことのない先生、どうしたものかと足踏みをしている先生も、ぜひ一歩を踏み出してみてください。

「東京歯科保険医新聞」2024年2月1日号（第647号）8面掲載

　「歯科訪問診療を始めようと思っているが、具体的なイメージがつかめない」―。先生方は、歯科訪問診療でお悩みではないでしょうか？地域医療部担当役員や部員、会員の先生が印象に残った訪問診療の経験や患者とのエピソードを本コラムにて紹介します。
　今回は、地域医療部担当の池川裕子理事です。「訪問して良かった」―。そう振り返る認知症患者とのエピソードとは。

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【第５回】地域医療部担当理事／池川裕子

　ある日、「食事ができなくなってしまったお母さんの口の中を診てほしい」とご家族から依頼がありました。急に食べることができなくなったため、最初は医科を受診したとのこと。しかし医師からは、「医科ではないと思う。歯に問題があって食べられないのではないか？」と言われ、歯科に連絡したそうで、その時初めて〝歯科訪問診療〟の存在を知ったといいます。
　口の中を診たところ、右下６番の動揺が強いため痛みが生じ、食事ができなくなってしまったのだと考えられました。認知症により、痛みを訴えられなかったようです。高血圧や糖尿病の疾患もあるため、主治医に全身状態の確認を行い、抜歯の許可を得ることができました。
　右下６番は指でも抜ける状態だったため、抜歯後の止血も５分以内で終えられました。抜歯後は痛みもなくなり、その日からお食事をすることが可能になったそうです。

歯の状態に気付かなければ一生食べられずに…

　もし、この方の歯の状態に気づかなければ、食べられないままお亡くなりになっていた可能性もあります。歯科が介入することにより再度食べられるようになり、歯科医師として「訪問診療をして良かった」と感じました。複数の疾病を持たれている方の抜歯は「怖い」と思われる先生が多いと思います。事前に主治医と連携を取り、全身の状況を確認することで安全に治療に取り組むことができると考えました。
　外来とは異なる歯科訪問診療の奥深さに、多くの先生が共感していただくことを願っています。

「東京歯科保険医新聞」2024年1月1日号（第646号）8面掲載

　「歯科訪問診療をはじめようと思っているが、具体的なイメージがつかめない」「歯科訪問診療をしている先生はどのように行っているのだろう？」―。
　先生方は、歯科訪問診療でお悩みではないでしょうか？地域医療部担当役員や部員、会員の先生が印象に残った訪問診療の経験や患者とのエピソードをコラムにして紹介します。他の先生がどのように訪問診療をしているのか。実際の訪問診療のイメージをつかみ日々の診療に活かしていただければ幸いです。
　今回は、地域医療部担当の高山史年理事です。社会貢献の側面から歯科訪問診療をどう捉えるべきか―

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【第４回】地域医療部担当理事／高山史年

　81歳の患者さんの歯科訪問診療の体験をお話しします。その患者さんは誤嚥性肺炎により入退院を繰り返している方で、担当のケアマネジャーから紹介される直前に、退院時に胃ろうを増設されていました。
　初めて訪問した際は口腔機能の改善が必要な状態でしたが、治療計画を立て頸部聴診や舌圧計なども使い診療し、さらに歯科衛生士による口腔衛生管理と粘膜マッサージの実施を続けると、口腔機能や口腔衛生状態も改善していきました。
　繰り返し訪問し、これを重ねることで、患者さんはプリンやゼリーなど嚥下しやすいものを摂取できるようになり、数カ月後には好物のスルメイカも噛めるようになりました。さらにその結果、誤嚥性肺炎を起こすこともなくなり、「好きな食べ物を食べることができる」と患者さんは大変喜んでいました。
　この患者さんとの治療の経験をきっかけに、歯科訪問診療の重要性をスタッフと再認識することができました。超高齢社会における医療・介護の中で、歯科訪問診療の需要が増加しています。特に、誤嚥性肺炎を予防するための歯科治療が求められているのです。
　我々が歯科訪問診療に取り組むことは、専門性を活かした社会への貢献として大きな意味を持ちます。歯科訪問診療を通じて、高齢者の生活の質の向上に寄与することは、歯科医師にとって非常に重要な使命だと思います。
　在宅医療が重視されている今、社会貢献の意味も含め、ぜひ先生方も歯科訪問診療を始めてみてください。歯科訪問診療でなければ体験できない経験が待っていると思います。

「東京歯科保険医新聞」2023年12月1日号（第645号）8面掲載

　「歯科訪問診療をはじめようと思っているが、具体的なイメージがつかめない」「歯科訪問診療をしている先生はどのように行っているのだろう？」―。
　先生方は、訪問診療でお悩みではないですか？地域医療部担当役員や部員、会員の先生らが印象に残った訪問診療の経験や患者との診療のエピソードをコラムにして紹介します。他の先生がどのように訪問診療をしているのか。実際の訪問診療のイメージをつかみ日々の診療に活かしていただければ幸いです。
　今回は、地域医療部担当の馬場安彦副会長のエピソードです。若手の先生に伝えたいこととは―。

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【第３回】地域医療部担当副会長／馬場安彦

　今年の春、私の診療所に新しい先生（卒後４年目）が入職しました。一緒に診療している中でいろいろ気付くことも多く、大変勉強になります。
　卒業して大学での研修を終え、ようやく歯科医師として社会に出たところで新型コロナの影響を受けたため、臨床経験があまりないと話していました。
　まだ若いため、年配の患者からの信頼も得られていないと感じていて、特に総義歯は経験がなく自信がないようでした。
　ある時、仮床試適時に上顎が吸着せずに落ちてしまうとのことで、私に相談がありました。技工模型をみてみると床後縁が口蓋小窩に達していませんでした。後縁の延長と前歯部の小帯を干渉しないように基礎床を削合することを指示すると、その後、無事吸着するようになりました。あとで聞いてみると大学病院でも総義歯は見たことはなかったそうです。
　確かに８０２０運動のおかげで外来での総義歯の患者は激減しています。一方、訪問する施設や居宅では総義歯の患者は多いです。
　歯科訪問診療は大学で苦労して習得した技術を活かせる場所です。人工臓器として機能している義歯は、その患者さんの健康寿命を延ばし、ＱＯＬを高めます。何より歯科医師としての矜持が得られ、患者やその家族から心からの「ありがとう」を伝えられた時、感慨深いものがあります。
まだまだ日本国民の高齢化は進みます。今は通院できる健常者も、いずれは在宅や施設での診療を受けることになります。訪問診療の需要が増えていく傾向にあるにも関わらず、いまだに歯科訪問診療を行っている歯科医院は20％台です。
　今のうちに外来診療の空き時間や昼休みの時間を使って、少しずつ訪問診療に慣れておきましょう。

「東京歯科保険医新聞」2023年11月1日号（第644号）8面掲載

　　「歯科訪問診療をはじめようと思っているが、具体的なイメージがつかめない」「歯科訪問診療をしている先生はどのように行っているのだろう？」―。
　先生方は、訪問診療でお悩みではないですか？地域医療部担当役員や部員、会員の先生らが印象に残った訪問診療の経験や患者との診療のエピソードをコラムにして紹介します。
　他の先生がどのように訪問診療をしているのか。実際の訪問診療のイメージをつかみ、日々の診療に活かしていただければ幸いです。
　今回は、「これからはじめる歯科訪問診療講習会」の講師も務めた地域医療部担当の池川裕子理事のエピソードです。口腔内の状況の改善が与えた影響とは…。

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【第２回】地域医療部担当理事／池川裕子

　歯科訪問診療は外来と異なり口腔清掃不良の患者さんが多く、プラークコントロールにより、口腔状態が改善できる方は、多くいらっしゃいません。訪問の都度、口腔清掃は行うのですが、なかなか改善がみられないので「本当にこのままで良いのだろうか？」と思いつつ、診療する時期もありました。
　ある時、ケアマネジャーから「原因不明の熱を出すので、診てほしい」と訪問の依頼がありました。原因不明の熱による入院が年に２回程度あるため、口の中に原因があるかもしれないから相談したとのことでした。
　いざ訪問し、口腔内を診てみると、上下に義歯が装着されていました。「入れ歯は掃除しているの？」と聞いてみると、「掃除しているよ！」と元気よく答えます。しかし、義歯を取り出してみると、プラークがぎっしり付いた真っ白な義歯が出てきました。濡れた石鹸のように、触ると滑ってしまうような状態で、長年清掃していないことがわかりました。
　ケアマネジャーには、使用している義歯はまったく磨けていないことを伝えました。本人にも清掃指導を行いましたが、認知症のため忘れてしまう可能性があります。デイサービス時などに義歯清掃の声掛けをするようにケアマネジャーに改めて提案しました。
　咬合面も擦り減っていたので義歯も新製し、義歯や口腔内の清掃を続けていたところ、原因不明の熱による入院はまったくなくなりました。ケアマネジャーとしても、口の中の清掃をすることでここまで全身に影響があるとは思っていなかったようです。私自身としても、口腔内の改善が全身の健康の改善に繋がるという経験を初めて実感することができた事例です。
　外来とは異なる、充実感を味わえる歯科訪問診療を皆さまにもぜひ、始めていただきたいです。

「東京歯科保険医新聞」2023年10月1日号（第643号）11面掲載

　「歯科訪問診療をはじめようと思っているが具体的なイメージがつかめない」「歯科訪問診療をしている先生はどのように行っているのだろう？」―。
　先生方は、訪問診療でお悩みではないですか？今号より地域医療部担当役員や部員、会員の先生らが印象に残った訪問診療の経験や患者との診療のエピソードをコラムにして掲載します。他の先生がどのように訪問診療をしているのか。実際の訪問診療のイメージをつかみ日々の診療に活かしていただければ幸いです。

地域医療部長　森元主税

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【第１回】地域医療部担当理事／横山 靖弘

　私が出会ったある患者Ａさんの話をしたい。まだ、当院で歯科訪問診療に対する電話対応の打ち合わせができていない頃の出来事だ。
　歯科訪問診療の依頼の電話は、受付が取った。通院歴のあるＡさんの娘さんからだった。細かい点は記憶にないが「歯が抜けて入れ歯が合わなくなった」という。Ａさんは旦那さんが亡くなったことで一人暮らしとなり、時々娘さんがお孫さんを連れて様子を見にきていた。
　歯科訪問診療の依頼は娘さんからの電話だけなので口腔の状態などがよく分からない。受付がもう少し状況を聞いてくれればと思ったが仕方ない。義歯を製作してからだいぶ時間が経っているため、鈎歯がコアごと脱離して義歯が維持できなくなったのかもしれない。それなら脱離再装着は無理だとしても、隣在歯にクラスプを架け替えるだけで済みそうだなど、少ない情報であれこれ考えた。何もわからない状態だったが、Ａさんが家で困っていることを思い「まずは行こう！」と、歯科訪問診療を開始したのである。
　今、先生が歯科訪問診療の依頼があってどうしようか迷っているとしたら、私は「すぐにでも行きなさい」と言いたい。
　まずは、住環境や家族構成、全身状態、口腔内や義歯の状況確認などを行い、今後の治療計画を立てるだけでも十分である。とにかく行って、口腔内を確認してみないと分からない。訪問するだけでも、患者はとても喜んでくれる。
　歯科訪問診療の多くは義歯関係で点数も100分の50点が加算されるものが多く、歯科訪問診療料と合わせれば２千点を超え、在宅であれば別に介護保険も請求できる。高価な機材も不要である。
歯科訪問診療を始めるのに不安を感じる先生もいるかもしれない。協会では「これから始める歯科訪問診療講習会」を定期的に開催している。まずは講習会に参加することからでもよい。何か一歩、歯科訪問診療に踏み出してみよう！

「東京歯科保険医新聞」2023年9月1日号（第642号）11面掲載