納得のいかない減点には再審査請求を／再審査請求書はこちらからダウンロードできます

 

◆再審査請求しないと非を認めたと見なされる

納得がいかない減点に対し、医療機関には減点された点数を復活できるよう再審査を申し出る権利が認められている。これを「再審査請求」という。支払基金や国保連合会では、この申し立てを元に再度審査を行い、認められれば減点した点数を復活させる処理をする。

一方で、「減点の額がわずかなので再審査請求をするのは面倒だ」との理由で再審査請求をしない声も聞かれる。しかし、点数の額に係らず納得いかない減点を再審査請求せずに放置すると、医療機関側が請求の間違いを認めたと判断されてしまう。

協会への相談でも、過去に減点があり額がわずかなため再審査請求をしなかったところ、その後同様の請求について返戻ではなく、１次審査で減点された事案もあった。納得いかない減点を再審査請求しておかなければ、審査側の偏見や先入観を是正できず減点が増えていく可能性がある。

 

◆再審査請求の進め方

　再審査請求は、社保であれば支払基金に、国保・後期高齢者であれば国保連合会に「再審査請求書」を郵送することで行う(用紙は支払基金用・国保連合会用で異なる)。提出日に定めはなく随時受付している。

　再審査請求後の結果は「再審査等支払・請求調整額通知票」「再審査結果連絡書（通知書）」により文書で通知される。点数の復活が認められた場合は増点の内容が記載され、復活が認められなかった場合は「原審通り」と記載される。なお支払基金や国保連合会がレセプトを保険者から入手してから再審査をするため、結果が出るまでには若干の期間を要する。

 

◆再審査請求書の入手（下記より請求書をダウンロードできます。ご利用ください）

（１）支払基金用（社保の患者の場合に使用）

①再審査請求書：PDF画像の拡大とダウンロードはここをクリック!!　PDF拡大縮小の「＋｣｢－」ボタンをご活用ください

②再審査請求書・作成要領：PDF画像の拡大とダウンロードはここをクリック!!　PDF拡大縮小の「＋｣｢－」ボタンをご活用ください

（２）国保連合会用（国保・後期高齢者の患者の場合に使用）

③再審査請求書：PDF画像の拡大とダウンロードはここをクリック!!　PDF拡大縮小の「＋｣｢－」ボタンをご活用ください

④再審査請求書・作成要領：PDF画像の拡大とダウンロードはここをクリック!!　PDF拡大縮小の「＋｣｢－」ボタンをご活用ください

（３）参考

・支払基金関係ページ（再審査関係・医療機関等からの請求）

http://www.ssk.or.jp/yoshiki/yoshiki_06.html

・国保連合会関係ページ（診療（調剤）報酬明細書等再審査・取下げ依頼関係）

http://www.tokyo-kokuhoren.or.jp/insurance/request/