口腔機能管理と「か強診」

　2018年4月は6年に1度の医療・介護の同時改定であり、地域包括ケアシステムの構築を目指た内容で、歯科においても、

①かかりつけ歯科医の機能の評価

②周術期等の口腔機能管理の推進

③質の高い在宅医療の確保

などを行うとともに、安心・安全な歯科医療の充実として、

㋑院内感染防止対策の推進

㋺ライフステージに対応した口腔機能管理の推進

㋩全身的な疾患を有する患者に対する歯科医療の充実

が取り上げられた。

　また、「院内感染防止対策の推進」としては初・再診料の見直しが行われた。これは14年、および17年に口腔内で使用する機器（タービン等）について、患者ごとの交換に関する記事が新聞掲載されたことに対する厚労省の対応で院内感染防止対策を推進するとして初診料に対する施設基準の新設と併せて、10月１日以降に初・再診料の見直しを行った。初診料３点、再診料３点の引き上げだが、歯科外来診療環境体制加算（外来環）を算定している歯科医療機関は１点の引き上げで世間向けのポーズである。

　20年度改定でも感染防御への対応として初・再診料ともに引き上げられ初診料は261点、再診料は53点となったが中医協の論議での1回あたり268円のコストには見合ってはいない。「かかりつけ
歯科医機能の推進」として各種医科との連携関係の管理料が見直され、管理がより強く打ち出された。また、かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所（か強診）の施設基準見直しが行われた。
初期齲蝕およびＳＰＴの管理実績の追加、研修内容の見直しおよび地域連携の参加実績の要件を追加した。

①フッ化物歯面塗布処置又はエナメル質初期齲蝕管理加算あわせて10回以上

②ＳＰＴ（Ⅰ）またはＳＰＴ（Ⅱ）があわせて30回以上

③訪問診療１または訪問診療２が５回以上

④情Ⅰ又は診療情報連携共有料の算定が５回以上

⑤地域連携に関する会議への参加実績

など、大変細かな条件が追加され、施設基準の届出を行う歯科医療機関には高いハードルとなり、既届出医療機関も20年３月
31日までに新しい要件を満たすことができなければ返上というルールで選別を図った。

質の高い在宅医療の確保
　20分要件を厳格化し、20分に満たない場合の70／100算定を取り入れる一方、一人のみの訪問の評価は引き上げるとともに歯科訪問診療移行加算を新設。また、歯科衛生士同行の評価としての歯科訪問診療補助加算（訪補助）も歯援診に限っていたものを歯科訪問診療を行う医療機関へと拡大し、かかりつけ歯科医として在宅診療にも積極的に取り組むよう誘導した。
　また、「歯援診」を１と２に分化するとともに「歯在管」および「訪問口腔リハ」を見直して在宅に関しては「歯援診」届出医療機関を「か強診」届出よりも重視している様子が見て取れる。
歯科衛生士が訪問する場合の患者が住む建物の概念を同一建物から単一建物へ変更、「同一日」ではなく「同一月」に何人を診療したかによって算定する方式に変更され、かかりつけ歯科医の訪問には手厚いが訪問専門の保険医療機関には厳しい内容となった。

　ライフステージに対応した口腔機能管理の推進15歳未満の子どもの口腔機能発達不全、および65歳以上の高齢者の口腔機能の低下に対して「口腔機能発達不全症」「口腔機能低下症」の新しい病名を導入し、歯管に対する加算１００点を新設した。低下症の診断基準の検査項目として新たに「咀嚼能力検査」「咬合圧検査」「舌圧検査」を導入した。「咀嚼能力検査」「咬合圧検査」は有床義歯咀嚼機能検査１・２にも利用されエビデンスに基づく算定を強化した。

メタルフリー修復の拡大
　先進国で臼歯部にメタル歯冠修復をする国は少なく、以前からメタルフリーが求められていたが、下顎第一大臼歯に限りＣＡＤ／ＣＡＭ冠が導入された。条件は厳しく上下左右の第二大臼歯が全て残存し、左右の咬合支持がある患者とされた。20年にはパラジウム合金の逆ザヤ問題もあり上顎第一大臼歯にも拡大されたが脆弱性の問題がある。
20年改定に向けて歯科では「長期継続管理による重症化予防」がメインで「歯管」の見直しとともに、初・再診料の引き上げを行った。支払側は前回で十分ではとの意見であったが診療側はコストを重視して欲しいと要求、10 点・２点の増点とされたが、この時点では「コロナ禍」は認識され
ておらず20年４月を迎えた。

 

中川勝洋

東京歯科保険医協会 第３代会長、協会顧問

なかがわ・かつひろ：1967年東京歯科大学歯学部卒業、1967年桜田歯科診療所開設、1981年東京歯科保険医協会理事、昭和大学医学部医学博士授与。1993年協会副会長、2003年協会会長、2011年協会会長を辞し理事に。2022年理事を勇退し協会顧問に就任。