患者署名にご協力を 署名用紙のお申し込みは以下のフォームからお願いします 1. 「みんなでストップ!患者負担増」(患者署名): 部 必要部数を入力してください。※100 部まで無料送付いたします。 2. 「署名回収箱」: 部 必要部数を入力してください。※3まで無料送付いたします。 ◆送付先情報 以下の項目をご記入ください 会員番号または氏名 ※必須: 郵便番号(半角英数字) ※必須: 住所 ※必須: 医療機関名: ご担当者様: 電話番号 ※必須: - - FAX番号: - - メールアドレス ※必須: